Книжная полка

08.09.2021

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальные институты здравоохранения.

StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2021 янв.

StatPearls [Интернет].

Синдром исчезающих близнецов

Зарлахта Замани; Утсав Парех.

Авторы

Принадлежности

Последнее обновление: 5 мая 2021 г.

Продолжение образовательной деятельности

Когда один из близнецов или нескольких эмбрионов умирает в утробе матери, исчезает или рассасывается частично или полностью, что приводит к спонтанному сокращению многоплодной беременности до одноплодной беременности, что создает образ исчезающего близнеца. Это явление встречается примерно в половине беременностей с тремя и более гестационными мешками, 36% беременностей двойней и 20-30% беременностей, достигнутых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Координация ухода между членами медицинской бригады, т. Е. Акушером / гинекологом, медсестрой и медицинским персоналом до и во время беременности, имеет важное значение, поскольку обнаружение исчезающего близнеца на ранних сроках беременности с помощью ультразвукового исследования имеет много преимуществ. Если потеря близнецов выявлена ​​во втором или третьем триместре,Медицинский работник должен более внимательно следить за здоровьем матери и оставшегося плода и внимательно следить за любыми признаками осложнений. Это мероприятие охватывает межпрофессиональный подход к медицинскому обслуживанию пациента, необходимый для предотвращения ошибок и улучшения результатов лечения посредством общения, получения актуальной информации о текущем состоянии здоровья пациента, а также физической и диагностической оценки пациента.

Вступление

Синдром исчезающих близнецов, как следует из названия, представляет собой состояние, при котором один из множества близнецов или нескольких эмбрионов умирает в утробе матери, исчезает или частично или полностью рассасывается, что приводит к спонтанному сокращению многоплодной беременности до одноплодная беременность, изображающая образ исчезающего близнеца. Проще говоря, количество зачатых эмбрионов, наблюдаемое с помощью ультразвукового исследования на ранних сроках беременности, отличается от количества родившихся плодов. Это явление наблюдается при многоплодной беременности, обычно в первом триместре.

Потеря близнецов может произойти в виде выкидыша, о котором знает мать, или в виде вагинального кровотечения или кровянистых выделений в первом триместре без ведома матери, поскольку вагинальное кровотечение является частым акушерским осложнением в течение первого триместра беременности. беременность, чтобы потеря близнеца могла остаться незамеченной. Это явление может варьироваться от исчезновения раннего пустого гестационного мешка до мешка, в котором развился полюс плода, и до плода с документально подтвержденной сердечной деятельностью [1].

Этиология

В большинстве случаев причина исчезновения близнеца остается неизвестной, но считается, что с потерей эмбриона связаны определенные этиологические факторы, в том числе: [2] [3]

Эпидемиология

До появления ультразвука о феномене синдрома исчезающих близнецов (СДС) было мало что известно. В 1945 году Штокель обнаружил, что частота многоплодных беременностей выше, чем частота их рождения, т. Е. Двойня или даже многоплодная беременность могут быть потеряны во время многоплодной беременности еще до того, как мать узнает о потере или факте того, что у нее было несколько плодов. С момента появления УЗИ и трансвагинальной сонографии на ранних сроках беременности синдром исчезающих близнецов диагностируется чаще. Считается, что синдром исчезающих близнецов возникает в 36% беременностей двойней и в половине беременностей, которые начинаются по крайней мере с тремя или более гестационными мешками.

Что касается вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), по оценкам, это происходит в 20-30% беременностей. Это явление становится все более распространенным при использовании методов вспомогательного зачатия, поскольку в матку переносится более одного эмбриона; частота многоплодных беременностей также увеличивается. [7] [3] Было замечено, что синдром исчезающего шпагата связан с очень низкой массой тела при рождении (VLBV) и низкими показателями APGAR [8].

Патофизиология

Аномалии, которые приводят к исчезновению плода, обычно проявляются сразу на раннем этапе развития, а не в результате сильного острого инсульта [3]. Исследование с участием 30 пациентов, проведенное Робинсоном и Кейнсом, продемонстрировало, что поверхность плаценты плода представляет собой пустой и уплощенный мешок, что является патологическим свидетельством исчезновения близнеца. Другое исследование, проведенное Финбергом и Бирнхольцем, обнаружило небольшую область, содержащую 30 мл темно-коричневой крови в патологическом образце аборта; за этим наблюдением последовало появление второго геморрагического мешка на УЗИ, что заставило пациентку сделать выбор в пользу планового аборта. Согласно Финбергу и Бирнхольцу, если беременность заканчивается абортом, результат зачатия обычно фрагментируется. Напротив, если беременность продолжается доношенными,последующий мешок может быть удален или изгнан, рассосался или фрагментирован, или может сохраняться в виде небольшого атретического участка, которым значительно пренебрегают даже после тщательного исследования плаценты и оболочек. [9]

Исчезающий близнец может иметь следующие физиологические последствия:

Гистопатология

Важно исследовать плаценту после рождения жизнеспособного близнеца, чтобы узнать о морфологических характеристиках потерянного близнеца. Хотя исчезнувшую беременность двойней можно отметить с помощью УЗИ, таких гистологических подтверждающих доказательств ранее не было [11]. Результаты исследований после исследования плаценты варьировались от гистологически регулярных анэмбриональных гестационных мешков до идентифицируемых остатков ткани плода [12]. В некоторых случаях наблюдали мумифицированный сжатый плод в сочетании с жизнеспособным плодом, состояние, называемое папирусовым плодом [10]. 

В ходе исследования гистопатологическое исследование плаценты выявило гестационный мешок, содержащий аморфный материал, окруженный дегенерированными ворсинками хориона, упирающимися в нормальную амниохориональную мембрану. [11] Одно исследование, основанное на патологических находках в плаценте от беременностей, осложненных синдромом исчезающих близнецов, подтвержденных ультразвуковыми данными, выявило хорошо очерченные бляшки с отложениями фибрина и остатки эмбриональной ткани, намекающие на исчезновение концептуса [13].

История и физика

Наиболее вероятными клиническими проявлениями исчезающей беременности двойней являются вагинальное кровотечение или кровянистые выделения, спазмы матки или боль в области таза, что указывает на потерю концепции. Это может произойти в первом триместре беременности и может остаться незамеченным матерью в виде замершей беременности или исчезновения на более позднем сроке беременности. Исследования показали, что большинству пациентов обычно больше 30 лет. [4]

Пациенты, зачатие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), особенно обеспокоены исходом исчезновения беременности двойней у жизнеспособных близнецов и привлекаются к врачу раньше, поскольку в матку переносятся несколько эмбрионов и вероятность зачатия близнецов и исчезновения близнецов. явление, которое должно произойти, выше. [4] В анамнезе обычно указывается ранее задокументированная сердечная деятельность плода или более одного гестационного мешка для спонтанного сокращения до одноплодной беременности согласно последующим результатам ультразвукового исследования в более позднем гестационном возрасте или во время родов. [14] [4]

Оценка

Обследование с помощью УЗИ во время беременности подтверждает наличие феномена исчезающих близнецов. Кроме того, исследование плаценты после родов позволяет получить морфологические данные об исчезнувшем близнеце, которые были установлены после ультразвукового исследования [15].

Более того, исследование, проведенное для сравнения роста хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) при нормально прогрессирующей беременности двойней и беременностью исчезающей двойней, продемонстрировало более медленный рост хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) при исчезающей беременности двойней по сравнению с нормальной беременностью двойней. Причина более медленного роста хорионического гонадотропина человека может быть результатом плохой трофобластической активности из-за эмбриональных причин. Эти данные указывают на то, что нарушение человеческого хорионического гонадотропина при синдроме исчезающих близнецов присутствует с самых первых дней имплантации, а не из-за какого-либо острого инсульта [16].

Недавнее исследование, включающее большую серию беременностей с исчезающим близнецом, было проведено для определения использования сывороточного протеина плазмы крови A матери (PAPP-A) и бессывороточного B-хорионического гонадотропина человека (B-HCG). при скрининге в первом триместре на трисомию в зависимости от интервала между гибелью эмбриона и забором крови. По сравнению с предыдущими исследованиями, это исследование показало, что значения, кратные медиане (МоМ) свободного B-хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови матери (B-ХГЧ), не изменились, но значение PAPP-A (МоМ) увеличилось в обеих беременностях. с пустым плодным мешком или мертвым эмбрионом. [17]

Если беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, осложненных преклонным возрастом матери, шансы возникновения феномена исчезновения близнецов возрастают, скорее всего, из-за увеличения шансов хромосомных аномалий у плода, связанных с преклонным возрастом матери [18]. В таких случаях настоятельно рекомендуется регулярное пренатальное обследование, которое включает: ультразвуковые исследования и маркеры материнской сыворотки в первом и втором триместре [19] [20].

Лечение / Управление

Не требуется специальной медицинской помощи при неосложненной исчезающей беременности двойней, когда двойня потеряна в первом триместре беременности. Мать может испытывать вагинальное кровотечение, кровянистые выделения или боль в области таза, что требует регулярной медицинской помощи. Другой плод имеет более высокие шансы на выживание и может родиться нормально. [1]

С другой стороны, если исчезновение близнеца осложняет беременность во втором или третьем триместре, тогда беременность можно рассматривать как беременность с высоким риском, поскольку исходы таких беременностей на более поздних сроках гестации могут неблагоприятно повлиять на другого близнеца. Регулярные дородовые посещения для оценки любых признаков осложнений и проверки здоровья матери и плода необходимы, чтобы избежать неблагоприятных исходов и их влияния на здоровье матери и плода [4].

Дифференциальный диагноз

Для диагностики исчезающего близнеца на ранних сроках беременности требуется тщательное ультразвуковое исследование, поскольку любой артефакт может неверно указывать на наличие дополнительного гестационного мешка или любую патологию плаценты, например: Кисты плаценты могут ошибочно указывать на многоплодие. В таких случаях необходимо гистологическое исследование плаценты специалистами после родов [2].

Прогноз

Шансы на выживание жизнеспособного второго близнеца высоки, если смерть близнеца происходит в первом триместре беременности. Кроме того, это не влияет на здоровье матери, за исключением небольшого вагинального кровотечения, которое может быть воспринято матерью как признак потери эмбриона на ранних сроках беременности. Другими словами, чем раньше потеря плода, тем больше вероятность того, что мать даже не заметит исчезновения близнеца, поскольку шансы на выживание другого плода и здоровье матери могут не зависеть от потеря плода. [1] [21]

Осложнения

В зависимости от триместра беременности, если плод потерян в первом триместре беременности, то есть на эмбриональной стадии, мать, скорее всего, испытает осложнение исчезающего близнеца в виде вагинального кровотечения или кровянистых выделений, тазовых спазмов. или боли в спине. В таких случаях шансы на выживание жизнеспособных братьев-близнецов высоки [22].

С другой стороны, шансы на осложнения выше у существующего близнеца, если смерть близнеца происходит на более поздних сроках беременности, что может включать церебральный паралич жизнеспособного близнеца, задержку внутриутробного развития (ЗВР) жизнеспособного близнеца, преждевременные роды. , и другие врожденные аномалии, сопровождающиеся папирусом плода. [6] Недавно было проведено исследование среди беременностей с одноплодной беременностью, беременностей двойней и женщин с исчезнувшей беременностью двойней. Результаты исследования выявили неблагоприятные исходы для матери и новорожденного среди исчезнувших двойных беременностей по сравнению с двумя другими. Среди материнских осложнений гестационный диабет, преждевременный разрыв плодных оболочек, маловодие, цервикальная недостаточность, индукция родов и преждевременные роды были выше среди исчезающих беременностей двойней, чем при одноплодных и двойных беременностях [23]. 

Среди неонатальных исходов пороки развития плода чаще регистрировались при исчезновении беременностей двойней, чем при одноплодной и многоплодной беременности [23]. Хотя церебральный паралич не имеет специфической этиологии, согласно общему мнению, смерть близнеца на поздних сроках беременности связана с более высокими шансами выжившего близнеца заболеть церебральным параличом [21]. Беременности, у которых после экстракорпорального оплодотворения был диагностирован синдром исчезающего шпагата, по сравнению с беременностями, изначально являвшимися одноплодными, имели более высокий уровень акушерских осложнений в отношении преждевременных родов и низкой массы тела при рождении [24].

Желательно проводить регулярное дородовое наблюдение и оценивать беременность с помощью ультразвукового исследования, чтобы знать об аномалиях плода, связанных с гибелью близнеца. Тем не менее, большинство исчезающих двойных беременностей протекает без осложнений на протяжении всей беременности и родов. Однако исследования показывают, что масса тела при рождении у соплеменников при исчезновении близнецов была несколько ниже, чем при беременности неизменными близнецами [22].

Сдерживание и обучение пациентов

Хотя большинство беременностей, связанных с исчезновением близнеца, протекают без осложнений, тем не менее, необходимо уменьшить беспокойство родителей по поводу исходов беременности и здоровья близнеца, чей второй близнец был потерян во время беременности. Рекомендуется регулярное наблюдение за беременностью на протяжении всей беременности, чтобы следить за выжившим близнецом.

Никакой специальной медицинской помощи не требуется, если второй близнец был потерян в первом триместре беременности. Шансы на выживание второго близнеца очень высоки, если второй близнец потерян в течение первого триместра и здоровье матери и ребенка, скорее всего, не пострадает. Если близнец теряется во втором или третьем триместре, выживание второго близнеца подвергается риску, а также высока вероятность пороков развития плода и аномалий у выжившего близнеца, например, церебрального паралича. [23] [21] Пациентке должна быть предоставлена ​​вся информация относительно этиологических факторов, связанных с исчезающей беременностью двойней, и возможных исходов. [1] [3]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Осложненная исчезающая двойная беременность сопряжена с риском преждевременных родов, затрудненных родов, задержки внутриутробного развития выжившего плода, нарушения развития нервной системы, отслойки плаценты, которая может вызвать смерть выжившего плода, или хориоамнионита. [3]

Координация ухода между членами медицинской бригады, т. Е. Акушером / гинекологом, медсестрой и медицинским персоналом до и во время беременности, имеет важное значение, поскольку обнаружение исчезающего близнеца на ранних сроках беременности с помощью ультразвукового исследования имеет много преимуществ. Если потеря близнеца выявляется во втором или третьем триместре, практикующий врач должен более внимательно следить за здоровьем матери и оставшегося плода и внимательно следить за любыми осложнениями. Если выживший второй близнец находится в группе риска, акушер / гинеколог может порекомендовать прерывание больного плода, что может быть болезненным для родителей. [3] В такой ситуации поставщик медицинских услуг может попросить биоэтический персонал больницы облегчить принятие решения для некоторых родителей, которые имеют твердые религиозные убеждения против абортов. [25] 

Необходимо применять межпрофессиональный подход к медицинскому обслуживанию пациента, чтобы предотвратить ошибки и улучшить результаты медицинского обслуживания посредством общения, постоянного информирования о текущем состоянии здоровья пациента, недавней физической и диагностической оценке пациента и психического благополучия. . [26]

Еще новости