Трахеостомия и зависимость от вентилятора

08.09.2021

В объем этой страницы входят вопросы общения и глотания у пациентов с трахеостомией, как с зависимостью от аппарата искусственной вентиляции легких, так и без нее, на протяжении всей жизни.

Краткое изложение имеющихся исследований по этой теме см. В Карте доказательств зависимости от трахеостомии и вентилятора.

У людей с искусственными дыхательными путями из-за медицинских осложнений часто нарушается коммуникация и глотательная функция. Речевые патологи (SLP) с соответствующей подготовкой вносят свой вклад в общение и оценку глотания, а также в ведение пациентов с трахеостомией, как с зависимостью от аппарата искусственной вентиляции легких, так и без нее, в сотрудничестве с межпрофессиональной командой.

Определения, относящиеся к содержанию страницы:

  • Искусственные дыхательные пути:устройство, которое используется для облегчения вентиляции и управления секрецией (например, эндотрахеальная трубка, трахеостомическая трубка) и которое может использоваться для доступа к механической вентиляции.
  • Эндотрахеальная трубка (ЭТ):трубка, вводимаяв трахею через рот или нос для установления и / или поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции.
  • Трахеотомия:особая хирургическая процедура, которая включает разрез трахеи и установку трубки для создания искусственного дыхательного пути.
  • Трахеостомия:отверстие (трахеостома) в трахее, созданное в результате трахеотомии, через которое может быть вставлена ​​трахеостомическая трубка.
  • Трахеостомическая трубка:изогнутая трубка, вставляемая в трахеостому для поддержания проходимости дыхательных путей.
  • Деканюляция:удаление трахеостомической трубки.
  • Механический вентилятор:аппарат, который помогает или заменяет процесс самостоятельного дыхания.

Из-за большого разнообразия заболеваний, при которых может потребоваться трахеостомия (как с ИВЛ, так и без нее), пациенты имеют разный опыт по типу и степени тяжести общения и затруднений глотания. Индивидуальная оценка и управление требуют совместной работы на межпрофессиональном уровне. Бригада трахеостомии может включать отоларинголога, пульмонолога, респираторного терапевта, медсестер и SLP. Положительные результаты для пациентов - включая сокращение времени канюлирования, продолжительности пребывания в больнице, побочных эффектов и стоимости лечения - были достигнуты, когда пациенты с трахеостомией лечились с помощью многопрофильного командного подхода (Bonvento, Wallace, Lynch, Coe, & McGrath, 2017 ; de Mestral et al., 2011; Garrubba, Turner, & Grieveson, 2009). См. АША 's страница на Межпрофессиональном образовании / Межпрофессиональной практике (IPE / IPP).

Другие страницы практического портала ASHA, относящиеся к этой теме, включают Дисфагию у взрослых, Дисфагию у детей, Нарушения голоса и Аугментативное и альтернативное общение.

Ключевые вопросы

Заболеваемость и распространенность

Ряд состояний (на протяжении всей жизни) может потребовать установки и обслуживания искусственных дыхательных путей, что часто приводит к различной степени травм гортани и сопутствующим проблемам с общением и / или глотанием. Недавний систематический обзор Brodsky et al. (2018) обнаружили высокую распространенность (83%) травм гортани у взрослых, которым была выполнена эндотрахеальная интубация с ИВЛ в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Хотя причины трахеостомии и тяжесть травм варьировались в разных исследованиях, в качестве общих клинических симптомов после интубации сообщалось о дисфонии (76%), охриплости (63%) и дисфагии (49%). В дополнительном систематическом обзоре, проведенном Skoretz, Flowers и Martino (2010), сообщается, что частота дисфагии в медицинской и хирургической популяциях колеблется от 3% до 62%.с более высокой частотой отмечены при длительной интубации (>24 часов).

Согласно оценкам, в США ежегодно 800 000 человек нуждаются в механической вентиляции легких (Mehta, Syeda, Wiener, & Walkey, 2015; Wunsch et al., 2010), при этом длительная механическая вентиляция легких сообщается примерно в 250 000 (≥ 96 часов; Зильберберг, Люиппольд, Сульски и Шорр, 2008 г.). Ожидается, что по мере роста стареющего населения это число будет расти, и к 2020 году около 600000 человек будут нуждаться в длительной ИВЛ (Stephan et al., 2013; Zilberberg, de Wit, & Shorr, 2012; Zilberberg & Shorr, 2008). Дополнительные данные показали, что 100000 трахеостомий выполняются каждый год людям, которым требуется искусственная вентиляция легких (Herritt, Chaudhuri, Thavorn, Kubelik, & Kyeremanteng, 2018; Shah et al., 2012).

Роли и обязанности

SLP играют центральную роль в скрининге, оценке, диагностике и лечении людей с нарушениями глотания и / или коммуникации, связанными с искусственными дыхательными путями, включая трахеостомию, с зависимостью от вентилятора и без нее. Профессиональные роли и действия при патологии речевого языка включают клинические / образовательные услуги (диагностика, оценка, планирование и лечение), защиту, администрирование и исследования. См. «Объем практики ASHA в области патологии речи и языка» (ASHA, 2016b).

Обследование и лечение лиц с нарушениями глотания и / или общения, связанными с искусственными дыхательными путями, включая трахеостомию, с зависимостью от аппарата ИВЛ или без нее, может потребовать использования соответствующих средств индивидуальной защиты.

Соответствующие роли для SLP включают, помимо прочего, следующее:

  • Поддержание общих знаний об анатомии, физиологии и патофизиологии механизма глотания и дыхательной системы
  • Информирование других специалистов о роли SLP в уходе за пациентами с трахеостомией, как с зависимостью от аппарата ИВЛ, так и без нее.
  • Включение доказательной практики в клиническую помощь
  • Сотрудничество с другими профессионалами в составе бригады трахеостомии
  • Выявление признаков и симптомов дисфагии
  • Выявление признаков и симптомов коммуникативных нарушений и задержек
  • Выявление признаков и симптомов нарушения голоса
  • Проведение приемлемой с культурной и лингвистической точки зрения комплексной оценки дисфагии, включая неинструментальные и инструментальные оценки функции глотания, в сотрудничестве с другими специалистами, в зависимости от обстоятельств.
  • Проведение приемлемой с культурной и лингвистической точки зрения всесторонней оценки коммуникации, включая выявление потенциальной коммуникационной уязвимости (Blackstone, Garrett, & Hasselkus, 2011)
  • Оценка вариантов озвучивания, а также невербальных, усиливающих и альтернативных вариантов общения
  • Документирование точной и полной информации и данных для каждого взаимодействия с пациентом
  • Сотрудничество с другими профессионалами (например, бригадой по трахеостомии), а также с пациентом и другими значимыми лицами в отношении лечения нарушений глотания и общения у пациентов с трахеостомией, как с зависимостью от аппарата ИВЛ, так и без нее.
  • Обеспечение безопасного и эффективного лечения нарушений глотания и общения
  • Определение кандидатуры и целесообразности использования речевого клапана, пробных колпачков или говорящей трахеостомической трубки
  • Обеспечение безопасного и эффективного использования речевого клапана или специальной трахеостомической трубки
  • Обеспечение образования и консультирования пациентов, лиц, осуществляющих уход, и других значимых лиц, в зависимости от обстоятельств.
  • Обеспечение обучения и просвещения относительно использования усиливающих и альтернативных способов общения
  • Обращение к другим специалистам по мере необходимости для обеспечения всестороннего ухода и наилучших результатов
  • Содействие включению ребенка с трахеостомой, зависимым от аппарата искусственной вентиляции легких или без него, в школьные мероприятия в сотрудничестве с медицинской бригадой
  • Использование соответствующих функциональных показателей результатов
  • Обеспечение контроля качества и управления рисками
  • Защита интересов людей, которым требуется трахеостомия, как с вентилятором, так и без него
  • Содействие повышению производительности и исследованиям в области коммуникативных расстройств и нарушений глотания.

Основные знания

Безопасное вмешательство пациента с трахеостомической трубкой, с зависимостью от аппарата ИВЛ или без нее, требует существенных знаний в следующих областях:

  • Анатомия, физиология и патофизиология механизма глотания и дыхательной системы.
  • Разнообразные медицинские условия, при которых может потребоваться трахеостомия, как с ИВЛ, так и без нее, и их потенциальное влияние на устное / вербальное общение, глотание и качество жизни.
  • Конструкция трахеостомической трубки, включая различные типы, размеры и компоненты, и обоснование использования каждой трубки.
  • Физиологические изменения голоса, глотания и дыхания, возникающие после трахеостомии, как с ИВЛ, так и без нее.
  • Как отслеживать физиологические изменения во время обследования или терапии и как вмешиваться при необходимости

Как указано в Кодексе этики (ASHA, 2016a), SLP, которые обслуживают эту группу населения, должны быть специально обучены и соответствующим образом обучены для этого.

Группы населения, которым требуется трахеостомия с механической вентиляцией легких или без нее

SLP могут встречаться с пациентами с трахеостомией, как с зависимостью от аппарата искусственной вентиляции легких, так и без нее, в различных условиях, включая больницы, учреждения квалифицированного сестринского ухода, реабилитационные центры, амбулаторные клиники, центры долгосрочной неотложной помощи, школы и услуги по уходу на дому.

Популяции пациентов, которым требуется трахеостомия (с использованием или без использования аппарата искусственной вентиляции легких), включают пациентов с диагнозами, специфичными для заболевания легких, диагнозами, влияющими на респираторную мускулатуру, и / или диагнозами, влияющими на структуру и функцию дыхательных путей, включая верхние дыхательные пути. Примеры диагнозов пациента включают следующее:

  • Резекция рака и реконструктивная хирургия (например, рак гортани / гортани)
  • Сердечно-легочные заболевания / состояния (например, застойная сердечная недостаточность)
  • Осложнения, связанные с преждевременными родами и / или низкой массой тела при рождении (например, респираторный дистресс-синдром новорожденных)
  • Черепно-лицевая или трахеопищеводная аномалия (например, микрогнатия в последовательности Пьера Робена)
  • Неврологическое расстройство / заболевание (например, инсульт)
  • Нервно-мышечные заболевания / состояния (например, боковой амиотрофический склероз [БАС], мышечная дистрофия)
  • Недоношенность / низкий вес при рождении
  • Респираторные заболевания / состояния (например, бронхолегочная дисплазия, хроническая обструктивная болезнь легких)
  • Травма (например, травма спинного мозга, черепно-мозговая травма)
  • Обструкция или отек верхних дыхательных путей (например, рак головы и шеи, отек верхних дыхательных путей)

Трахеостомия

Среди групп пациентов, которым требуется трахеостомия, причины хирургического вмешательства различны, а тип трахеостомической трубки, выбранный хирургом, является индивидуальным.

Показания к трахеостомии

Хирургическое вмешательство и установка трахеостомической трубки могут помочь в следующем:

  • Необходимость длительной механической вентиляции легких
  • Необходимость постоянной трахеостомической трубки (например, из-за стеноза трахеи)
  • Плохое управление секрецией - трахеостомическая трубка позволяет откачивать секрецию из нижних дыхательных путей
  • Длительная интубация - что может привести к травме гортани, дискомфорту пациента, проблемам с общением и глотанию.
  • Обструкция верхних дыхательных путей

Трахеостомические трубки

Тип трахеостомической трубки, устанавливаемой хирургом, будет зависеть от конкретных потребностей, характеристик и медицинского статуса конкретного пациента. Принимаются во внимание преимущества и / или недостатки каждого типа трубки и ее компонентов.

Рисунок 1: Трахеостомическая трубка на месте. Из книги «Коммуникация и управление глотанием у взрослых с трахеостомией и искусственной вентиляцией легких» (2-е изд.)(Стр. 69) К.Дж. Дикеман и М.С. Казанджян, 2003 г., Клифтон-Парк, штат Нью-Йорк: обучение Делмара. Авторское право 2003 г. авторами. Печатается с разрешения.

Рисунок 2. Части стандартной трахеостомической трубки. Из книги «Коммуникация и управление глотанием у взрослых с трахеостомией и искусственной вентиляцией легких» (2-е изд.)(Стр. 86) К.Дж. Дикеман и М.С. Казанджян, 2003 г., Клифтон-Парк, штат Нью-Йорк: обучение Делмара. Авторское право 2003 г. авторами. Печатается с разрешения.

Типы трахеостомических трубок

Различные типы трахеостомических трубок могут иметь следующие характеристики или специализации:

  • Варианты материалов: трубки могут быть из металла (нержавеющая сталь), пластика (ПВХ), силикона или полиуретана.
  • Одноразовые или многоразовые.
  • Однопросветный (только внешняя канюля) по сравнению с двойным просветом (внешняя и внутренняя канюля); большинство детских трахеостомических трубок имеют только внешнюю канюлю.
  • С манжетой или без манжеты (т. Е. Наличие или отсутствие манжеты для трахеостомической трубки).
  • Нефенестрированная (стандартная трубка) по сравнению с фенестрированной (имеет отверстие в канюле, которое позволяет воздуху проходить из трахеи через голосовые складки).
    • Если трахеостомическая трубка имеет внутреннюю канюлю, ее также необходимо фенестрировать (или удалить), чтобы воспользоваться этой возможностью.

    Тип, размер и характеристики трахеостомической трубки пациента могут потребовать изменений в результате анатомического роста, изменений основного состояния пациента и / или облегчения способов общения.

    Компоненты трахеостомических трубок

    Компоненты трахеостомической трубки включают следующее:

    • Наружная канюля- основная часть трахеостомической трубки, которая входит непосредственно в стому трахеи.
    • Внутренняя канюля- внутренняя трубка, которая вставляется внутрь внешней канюли (в трубке с двойной канюлей), которая может быть одноразовой или многоразовой и может быть удалена для помощи в очистке и предотвращении закупоривания слизью.
      • Канюли измеряются по внутреннему / внешнему диаметру и длине трубки.
      • Надувная манжета обычно используется при ИВЛ.
      • Большинство манжет накачаны воздухом; однако некоторые из них можно сделать из пенопласта.
      • Пилотный баллон- расположенный на дальнем конце внешней линии наддува, он показывает, накачана или спущена манжета.
      Рекомендации по использованию трахеостомической трубки
      Размер трубки

      Трахеостомическая трубка подходящего размера важна для удовлетворения потребностей пациентов с трахеостомической трубкой в ​​общении и глотании. Трахеостомические трубки могут быть установлены по индивидуальному заказу. При определении подходящего размера (т.е. внутреннего диаметра, внешнего диаметра, длины) трахеостомической трубки бригада трахеостомии учитывает следующие особенности пациента:

      • Возраст пациента (детский или взрослый)
      • Коммуникационные / речевые потребности
      • Показания к процедуре трахеостомии
      • Механика легких
      • Размер трахеи
      • Сопротивление верхних дыхательных путей / просвет дыхательных путей
      • Вентиляция

      (Mitchell et al., 2013; Sherman et al., 2000).

      Состояние манжеты

      Рассмотрение статуса манжеты трахеостомической трубки требует участия бригады трахеостомии с уделением внимания медицинскому статусу пациента, респираторному / вентиляционному статусу и его влиянию на коммуникативный статус пациента и его функцию глотания. Важно отметить, что накачанная манжета не препятствует аспирации. Если на уровне манжеты имеется жидкость, пациент уже произвел аспирацию, так как манжета расположена ниже истинных голосовых складок. Возможна протечка вокруг манжеты; надутая манжета не обеспечивает герметичность.

      Преимущества выпуска воздуха из манжеты могут включать следующее:

      • Возможность установить односторонний речевой клапан (или иным образом закрыть стому), чтобы учесть
        • голосовое производство и
        • создание воздушного потока при кашле и прочистке горла через верхние дыхательные пути для улучшения очистки и защиты дыхательных путей.
        Время замены трубки

        Время первоначальной замены трахеостомической трубки может повлиять на прогресс пациента. Например, замена трубки в течение недели после процедуры трахеотомии может привести к более раннему использованию речевого клапана и более раннему пероральному введению у взрослых пациентов (Fisher et al., 2013). Deutsch (1998) пришел к выводу, что большинство детских трахеостомических трубок можно безопасно заменить через 3-4 дня после операции и что более короткие интервалы между операцией и первой заменой трахеостомической трубки могут быть полезными (например, более короткое пребывание в больнице).

        Механическая вентиляция

        Механические аппараты ИВЛ используются с различными режимами и настройками, которые могут потребовать модификации по мере изменения статуса пациента или его состояния. Решения, принимаемые врачом (например, пульмонологом) относительно режимов и / или настроек аппарата ИВЛ, принимаются обученными медицинскими специалистами.

        Показания к ИВЛ

        Механическая вентиляция используется для устранения нарушения дыхания, которое влияет на способность перемещать воздух в легкие и из легких и / или на легкие для завершения необходимого газообмена. Дыхательная или вентиляционная недостаточность (или угрожающая недостаточность) является показателем необходимости искусственной вентиляции легких. Дыхательная недостаточность может быть гипоксической (т. Е. Аномально низким уровнем кислорода в крови) или гиперкапнической (т. Е. Избытком углекислого газа в крови). Существует множество различных этиологий дыхательной недостаточности, в том числе следующие:

        • Заболевания легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], пневмония)
        • Мультисистемная недостаточность или дисфункция (например, почечная, сердечная)
        • Нарушение или повреждение анатомического или физиологического механизма дыхания (например, травма спинного мозга, передозировка наркотиками, травма грудной клетки)

        Механическая вентиляция также может использоваться у пациентов, которые проходят анестезию (например, во время операции).

        Режимы / настройки вентилятора

        Настройки вентилятора (характеристики вентиляции) и режимы (представляющие метод - как и когда - поддержки вдоха), а также любые его модификации определяются и управляются врачом (или респираторным терапевтом / медсестрой / обученный специалист по назначению врача).

        Настройки вентилятора

        Основные настройки механического вентилятора включают следующее:

        • Режим вентиляции
        • Дыхательный объем (V t ) - размер каждого вдоха из аппарата ИВЛ (измеряется в кубических сантиметрах или миллилитрах)
        • Частота дыхания (ЧД) - количество циклов дыхания, производимых аппаратом ИВЛ в минуту.
        • Дробная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе (F i O 2 ) - процент кислорода, доставленного при любом вдохе
        • Положительное давление в конце выдоха (PEEP) - положительное давление (измеряется в см водяного столба), которое постоянно прикладывается к дыхательным путям (давление, которое остается в легких в конце выдоха)
        • Сигналы тревоги - предупреждают о возможных опасностях, связанных с системой искусственной вентиляции легких.
        Режимы вентилятора

        Режимы ИВЛ могут регулироваться либо объемом(VC), либо давлением(ПК), в зависимости от того, какие аспекты дыхания предварительно установлены и контролируются вентилятором. Обычно используемые режимы механической вентиляции включают следующее:

        • Вспомогательное управление(AC), также известное как непрерывная принудительная вентиляция(CMV): вентилятор обеспечивает принудительные предварительно заданные вдохи, а также предварительно заданные вдохи в ответ на инициирование пациентом дополнительных вдохов.
        • Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция(SIMV): вентилятор обеспечивает принудительные заранее заданные вдохи, но позволяет пациенту спонтанно дышать между этими вдохами.
        • ИВЛ с поддержкой давлением(PSV): вентилятор обеспечивает положительное давление в дыхательных путях при каждом вдохе, инициированном пациентом, и прекращает положительное давление в дыхательных путях в конце вдоха (т. Е. Усиливает спонтанное дыхание)
        • Постоянное положительное давление в дыхательных путях(CPAP): вентилятор обеспечивает постоянное положительное давление во время спонтанного дыхательного цикла пациента и может использоваться, пока пациент все еще интубирован (например, во время отлучения от груди) или неинвазивно (например, через маску)

        Состояние манжеты при механической вентиляции

        Если манжета трахеостомической трубки накачана или спущена, можно использовать механический вентилятор.

        Возможные преимущества надутой манжеты с механической вентиляцией (Дикеман и Казанджян, 2003):

        • Легче поддерживать дыхательный объем и насыщение кислородом, потому что воздух / кислород не выходит через верхние дыхательные пути.
        • Возможное уменьшение секреции, попадающей в нижние дыхательные пути вокруг трахеостомической трубки; однако утечка вокруг манжеты все же может произойти, поскольку манжета не обеспечивает водонепроницаемого уплотнения.
        • Следует отметить, что надувание манжеты непредотвращает аспирацию, поскольку аспирация происходит выше уровня манжеты в голосовых складках.

        Возможные преимущества спущенной манжеты как с механической вентиляцией, так и без нее (Dikeman & Kazandjian, 2003):

        • Сниженный риск травмирования тканей
        • Нормализованный воздушный поток через верхние дыхательные пути
        • Восстановление способности кашлять
        • Варианты устного общения

        Влияние трахеостомии и зависимости от аппарата ИВЛ на глотание и общение

        Размещение трахеостомической трубки, как с механической вентиляцией, так и без нее, может по-разному влиять на функцию глотания и коммуникативную способность пациента. У сложных с медицинской точки зрения пациентов могут быть многофакторные причины проблем с общением и глотанием.

        • Последствия зависимости трахеостомии и вентилятора от общения и психосоциального благополучия могут включать:
          • афония / дисфония (например, поток воздуха не проходит через голосовые связки);
          • эмоциональные или психологические реакции (например, разочарование, уход);
          • неспособность сообщить о желаниях / потребностях персоналу и лицам, осуществляющим уход, что может повлиять на безопасность пациентов;
          • боль / дискомфорт, связанный с попытками общения; и
          • пониженная подвижность (например, ограниченная игра у детей, что приводит к ограниченным возможностям развития нервной системы).
          • нарушение дыхания и координации с глотанием;
          • повышенный риск дисфагии и аспирации (Cameron, Reynolds, & Zuidema, 1973; Davis & Stanton, 2004; Elpern, Scott, Petro, & Ries, 1994; Leder, 2002; Tolep, Getch, & Criner, 1996);
          • атрофия гортани / глотки из-за отсутствия воздушного потока и неиспользования;
          • потребность в альтернативных формах питания и гидратации для поддержания надлежащего статуса питания;
          • снижение / отсутствие реакции кашля и подсвязочного давления (например, для отхаркивания секрета);
          • снижение чувствительности гортани;
          • уменьшенное управление секрецией; и
          • уменьшение запаха и вкуса.

          Проблемы с глотанием при трахеостомии

          Оценка и лечение дисфагии у пациентов с трахеостомией (с аппаратом искусственной вентиляции легких или без него) требует особого внимания; однако процессы, процедуры, подходы и методы, используемые врачом, сопоставимы. Для получения более подробной информации см. Информацию об оценке и лечении на страницах портала практики ASHA о дисфагии у взрослых и детской дисфагии, а также краткие сведения о доступных исследованиях в Карте данных по дисфагии (взрослые) и карте данных по дисфагии (педиатрия).

          Оценка глотания

          Важно получить ответы на практические вопросы (в зависимости от возраста и уровня развития пациента) в начале оценки глотания и / или изучения проблем с кормлением. Такие вопросы могут включать следующее:

          • Состояние пациента стабильно с медицинской точки зрения?
          • Каков текущий уровень бдительности пациента?
          • Каков режим общения пациента в настоящее время?
          • Каков уровень сотрудничества пациента в настоящее время?
          • Каково положение пациента и меры предосторожности?
          • Какова природа рефлекторного и государственного поведения у педиатрических пациентов?
          • Является ли состояние пациента временным, постоянным, дегенеративным или обусловленным развитием?
          • Каковы предполагаемые сроки, в течение которых трахеостомическая трубка (с опорой вентилятора или без нее) останется на месте?

          Связь между дисфагией (например, аспирация / беззвучная аспирация) и размещением трахеостомии (как с зависимостью от вентилятора, так и без нее) давно задокументирована (Cameron et al., 1973; Davis & Stanton, 2004; Elpern et al., 1994; Leder, 2002; Толеп и др., 1996). Скрининг на дисфагию может помочь определить вероятность наличия дисфагии и принять решение о дальнейшей оценке глотания. Целью скрининга на дисфагию у пациентов с трахеостомией / аппаратом искусственной вентиляции легких является определение ключевых факторов, таких как уровень возбуждения и взаимодействия, оральная моторика, управление секрецией, а также способность к произвольному глотанию и кашлю, которые могут помочь определить готовность пациента к клинической и / или инструментальные оценки. Нет необходимости отлучать пациента от аппарата ИВЛ, чтобы начать процесс оценки глотания.

          Клиническая оценка глотания может быть полезна для выявления явных признаков и симптомов аспирации и явных признаков и симптомов затруднения кормления и глотания, а также для определения готовности пациента к последующим инструментальным мерам, таким как оптоволоконная эндоскопическая оценка глотания (FEES) и видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSS). ). Клиницисты используют инструментальные методы измерения глотания для полной оценки физиологии / патофизиологии глотания пациента, включая наличие или отсутствие (беззвучной) аспирации, а также для определения целесообразности и эффективности различных стратегий лечения. Повторная оценка может потребоваться на постоянной основе, поскольку результаты будут определять лечение.На страницах портала практики ASHA, посвященных дисфагии у взрослых и детской дисфагии, представлена ​​подробная информация как об инструментальной, так и клинической (неинструментальной) оценке дисфагии. Краткое изложение имеющихся исследований по оценке глотания в этой популяции см. В Карте доказательств зависимости от трахеостомии и искусственной вентиляции легких.

          При работе с группой пациентов с трахеостомией (как с зависимостью от аппарата ИВЛ, так и без нее) клиницист решает следующие вопросы до, во время и после процесса оценки (в зависимости от возраста и состояния развития пациента):

          • Каков текущий медицинский статус пациента?
            • Наличие сопутствующих заболеваний
            • Жизненно важные признаки
            • Статус и практика гигиены полости рта
            • Уровень опоры вентилятора (при наличии)
            • Дополнительные потребности в кислороде
            • Частота и тип отсасывания
            • Секреции (например, оральные / трахеальные, количество, тип, консистенция) и управление секрецией
            • Текущий режим приема
            • Текущие ограничения
            • Любое альтернативное питание (например, назогастральный зонд или гастростомический зонд)
            • Продолжительность отсутствия перорального приема (если вообще)
            • Интерес пациента к пероральному приему
            • Выпуск воздуха из манжеты / пониженное давление в манжете может положительно повлиять на функцию глотания (Amathieu et al., 2012; Davis et al., 2002; Ding & Logemann, 2005).
            • Использование речевого клапана может положительно повлиять на функцию глотания у некоторых пациентов (Dettelback, Gross, Mahlmann, & Eibling, 1995; Elpern, Okonek, Bacon, Gerstung, & Skrzynski, 2000; Suiter, McCullough, & Powell, 2003).

            Лечение глотания

            Особые соображения при лечении дисфагии у пациентов с трахеостомией (с зависимостью от аппарата ИВЛ или без нее) включают следующее (в зависимости от возраста пациента и статуса развития):

            • Подчеркните и помогите в соблюдении надлежащих протоколов гигиены полости рта и трахеостомии в соответствии с особенностями развития
            • Обеспечьте оральную стимуляцию и непитательные процедуры сосания (при работе с младенцами)
            • Проконсультируйтесь с бригадой по уходу за пациентом, чтобы определить наилучшее физическое положение пациента во время лечения глотанием.
            • Контролируйте состояние здоровья / жизненно важные показатели пациента и при необходимости обеспечивайте или получайте отсасывание (например, с разрешения или помощи со стороны врача, медсестры или респираторного терапевта) во время любых лечебных мероприятий.
            • Контролируйте респираторный / легочный статус пациента, а также потребности в вентиляции (если пациент находится на аппарате ИВЛ) и сотрудничайте с бригадой по уходу (например, врачом, респираторным терапевтом, медсестрой) для управления / корректировок по мере необходимости и необходимости
            • Для пациентов, которые переносят выпуск воздуха из манжеты и установку речевого клапана, спустите воздух из манжеты и установите речевой клапан во время лечения, чтобы нормализовать воздушный поток и давление воздуха, восстановить сенсорную функцию в верхних дыхательных путях, улучшить постуральную стабильность и, возможно, снизить риск аспирации.
            • При необходимости используйте традиционную терапию глотанием и / или измените диету.
              • Приступайте к ранним реабилитационным упражнениям, как указано
              • Рассмотрите риски, связанные с традиционными компенсаторными стратегиями или позами, когда их использует пациент с трахеостомией (например, поза подбородка может создать риск смещения трахеостомической трубки)
              • Используйте прямое (с использованием пищи или жидкости) и непрямое (без использования пищи или жидкости) лечение, в зависимости от ситуации.

              Отсасывание с помощью трахеостомической трубки на месте

              Кодекс этики ASHA гласит, что врачи должны быть компетентными в любой области, в которой они практикуют. Сфера деятельности ASHA в области патологии речи и языка обширна и не касается конкретных процедур; однако процедуры должны быть связаны с обследованием и лечением пациентов с нарушениями коммуникации или глотания. В некоторых учреждениях (например, в больницах) существует процесс «аттестации» персонала по процедурам отсасывания и может проводиться обучение SLP этим процедурам. Важно учитывать потенциальную ответственность, связанную с процедурами, связанными с трахеостомией, такими как замена трахеотомических трубок или их закрытие.

              Законы штата о лицензировании различаются. В некоторых штатах могут быть конкретные рекомендации, в других - нет. Врач обязан знать законы и инструкции, применимые к каждой ситуации. См. Также Заявление о позицииASHA в отношении разностороннего персоналаи Технический отчет по разностороннему персоналу.

              Проблемы связи с трахеостомией

              Есть особые соображения при оценке и лечении общения у людей с трахеостомией (с зависимостью от аппарата ИВЛ или без нее). В зависимости от диагноза, возраста, потребностей, сильных / слабых сторон и целей пациента информация об оценке и лечении на следующих страницах практического портала ASHA может быть полезной: Приобретенная апраксия речи, афазия, усиливающее и альтернативное общение, детская травматическая травма головного мозга. , и черепно-мозговая травма у взрослых.

              Оценка коммуникации

              Подход к предоставлению оценки коммуникации пациенту с трахеостомией, с зависимостью от аппарата ИВЛ или без нее, требует особых соображений. Эти соображения можно решить, ответив / рассмотрев следующие вопросы (в зависимости от возраста и состояния развития пациента):

              • Является ли состояние здоровья пациента временным, постоянным, прогрессирующим / дегенеративным или обусловленным развитием (например, присутствующим при рождении или вскоре после него)?
              • Как долго, вероятно, будут находиться искусственные дыхательные пути и как это повлияет на краткосрочное и долгосрочное общение?
              • Если вентиляция, можно ли что-то изменить для улучшения речевого общения (Hoit, Banzett, Lohmeier, Hixon, & Brown, 2003; Prigent et al., 2010)?
              • Как следующие факторы влияют на выбор наиболее подходящего метода связи?
                • Уровень бдительности / внимательности / отзывчивости
                • Озвучивающие способности (например, отсутствие слышимого звука, пониженное качество или интенсивность)
                • Респираторный статус (включая дыхательную выносливость и координацию дыхания)
                • Состояние гигиены голоса
                • Беглость речи и легкость / сложность произнесения речи
                • Познавательные способности
                • Языковые способности
                • Развивающие способности
                • Состояние мотора
                • Поведение и эмоции, связанные с искусственными дыхательными путями (например, беспокойство, депрессия, возбуждение)
                • Сотрудничество и мотивация

                Коммуникационное лечение

                Подход к предоставлению коммуникативного лечения пациентам с трахеостомией, с зависимостью от аппарата искусственной вентиляции легких или без нее, требует особого внимания.

                Варианты общения для людей с искусственными дыхательными путями могут включать как высокотехнологичные, так и низкотехнологичные варианты дополнительного и альтернативного общения (AAC), а также как устные, так и неоральные варианты. В зависимости от ситуации пациенту могут подойти несколько вариантов. Возможны следующие варианты (в зависимости от возраста и уровня развития пациента):

                • Варианты невербального и неорального общения могут включать:
                  • пишу;
                  • текстовые сообщения;
                  • жесты (различные формы или язык жестов);
                  • приложения для планшетов или телефонов;
                  • низкотехнологичный AAC; и
                  • высокотехнологичный AAC.
                  • произнесение слов собеседником по губам;
                  • использование «просачивающейся речи» с частичным или полным выпуском воздуха из манжеты (использование воздуха, просачивающегося вокруг трахеостомической трубки и проходящего через голосовые складки);
                  • использование электроглотки;
                  • использование окклюзии пальцев, покрытия или закупорки трахеостомы (с трахеостомической трубкой без манжеты или без манжеты);
                  • использование говорящей трахеостомической трубки;
                  • использование речевого клапана; и
                  • использование регуляторов ИВЛ для речи (Hoit et al., 2003; Prigent et al., 2010).

                  Варианты устной коммуникации могут потребовать изменения текущей трахеостомической трубки (или изменения типа трубки), состояния накачивания манжеты и / или настроек вентилятора. Эти изменения будут включать участие членов бригады по трахеостомии (например, SLP, медсестра, респираторный терапевт, врач). Для пациента с трахеостомической трубкой всегда целесообразно иметь неоральную резервную систему связи.

                  Односторонние говорящие клапаны

                  Односторонние речевые клапаныпозволяют людям с трахеостомической трубкой использовать голос и речь для общения. Доступны различные речевые клапаны. Хотя каждый доступный речевой клапан может выглядеть и работать по-разному, в целом они закрываются на выдохе и перенаправляют выдыхаемый воздух через верхние дыхательные пути и голосовые складки. Некоторые речевые клапаны могут быть размещены на одной линии с вентилятором. Раннее речевое вмешательство и восстановление голоса у пациента с искусственной вентиляцией легких могут привести к более активному участию в лечении и повышению качества жизни (Freeman-Sanderson, Togher, Elkins, & Phipps, 2016). Кандидатура на использование речевого клапана должна быть тщательно определена.

                  Требования к кандидату для безопасного и эффективного размещения и использования речевого клапана включают следующее (Hess & Altobelli, 2014):

                  • Должен быть стабильным с медицинской точки зрения (например, без инфекции)
                  • Должен выдерживать выпуск воздуха из манжеты (при использовании трахеостомической трубки с манжетой)
                  • Должен иметь возможность выдыхать через трахеостомическую трубку и через верхние дыхательные пути.
                  • Должен поддерживать адекватную / приемлемую сатурацию кислорода, частоту дыхания и частоту сердечных сокращений, когда клапан находится на месте

                  Соображения о кандидатуре могут также включать следующее (Hess & Altobelli, 2014):

                  • Может потребоваться уменьшение размера трахеостомической трубки или изменение типа трахеостомической трубки.
                  • Может потребоваться изменение настроек вентиляции.
                  • Может потребоваться преодолеть беспокойство или дискомфорт, связанные с размещением речевого клапана и перенаправлением воздушного потока.
                    • У младенцев и маленьких детей явное негативное поведение при установке речевого клапана может быть физиологическим и / или поведенческим.

                    Преимущества использования речевого клапана могут включать следующее:

                    • Улучшение вокального качества, интенсивности, плавности и продолжительности речи во время связанной речи
                    • Улучшение контроля кашля и секреции
                    • Повышенная чувствительность верхних дыхательных путей, включая обоняние
                    • Возможные преимущества для функции глотания (которые можно определить во время оценки глотания)
                    • Повышение качества жизни и самоадвокации

                    Противопоказания к использованию речевого клапана включают следующее:

                    • Бессознательные пациенты
                    • Пенная манжета трахеостомическая трубка
                    • Надутая манжета для трахеостомической трубки
                    • Значительная обструкция дыхательных путей, которая может помешать достаточному выдоху.
                    • Ларингэктомия
                    • Неуправляемые обильные и / или густые выделения
                    • Высокие настройки вентилятора (например, скорость, настройки PEEP)
                    • Медицинская нестабильность

                    Соображения для педиатрической популяции

                    При работе с педиатрическими группами, включая младенцев и новорожденных, SLP должны учитывать следующие особые соображения:

                    • Recognizing anatomical and pathophysiologic differences between adults and infants/children
                    • Being familiar with the characteristics of pediatric tracheostomy tubes, which may differ from those used with adults
                    • Attending to responses to pain and discomfort (which may not be communicated verbally), such as cries, facial expressions, unusual postures, and agitated movements
                    • Understanding the timing of tracheostomy tube placement as it relates to the critical time period for speech, language, and sensorimotor development
                    • Modifying the environment, patient positioning, and patient handling to achieve and maintain the child's ability to move around and to support normal development of gross motor skills (i.e., ensure physical therapy or occupational therapy consult[s], as indicated)
                    • Addressing feeding concerns and nonnutritive oral stimulation, as indicated
                    • Providing ongoing assessment with attention to parent/caregiver experience, including caregiver stress, comfort during interaction, and ability to facilitate positive cognitive communication development
                    • Using assessment measures specific to the pediatric population (i.e., age range and developmental status)
                    • Embracing and collaborating with a multidisciplinary care team (e.g., SLP, physicians, nurses, physical therapists, occupational therapists, respiratory therapists, psychologists, school personnel)
                    • Using treatment tools and strategies appropriate for the pediatric population (i.e., age and developmental status)
                    • Assisting with the necessary training to increase the parent/caregiver's comfort with tracheostomy and/or ventilator care
                    • Establishing a plan of care specific to the patient's and the family/caregiver's priorities and goals
                    • Establishing a plan of care accounting for the consequences of short- and long-term tracheostomy in the pediatric population

                    As with all populations (and especially relevant to pediatric populations), providing holistic, interprofessional, and patient/family-centered care is crucial in achieving the best outcomes.

Еще новости