Книжная полка

08.09.2021

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальные институты здравоохранения.

Комитет по качеству здравоохранения в Америке Института медицины (США); Кон Л.Т., Корриган Дж. М., Дональдсон М. С., редакторы. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения. Вашингтон (округ Колумбия): National Academies Press (США); 2000 г.

Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения.

2 Ошибки при оказании медицинской помощи: основная причина смерти и травм

Здравоохранение не так безопасно, как должно быть. Значительный объем доказательств указывает на то, что врачебные ошибки являются основной причиной смерти и травм.

В этой главе приводится сводка данных литературы о частоте и стоимости медицинских ошибок, а также о факторах, способствующих их возникновению.

Вступление

Хотя литература, относящаяся к ошибкам в здравоохранении, неуклонно росла за последнее десятилетие, а некоторые известные исследования особенно сильны с методологической точки зрения, у нас еще нет полной картины эпидемиологии ошибок. Многие исследования посвящены пациентам, получившим травмы, и дают ценную информацию о масштабах вреда в результате ошибок. В других исследованиях, более ограниченных по количеству, основное внимание уделяется возникновению ошибок, как тех, которые приводят к ущербу, так и тех, которые не приводят (иногда их называют «опасными случаями»). Об ошибках, которые происходят в больницах, известно больше, чем в других медицинских учреждениях. настройки доставки.

Синтез и интерпретация результатов литературы, относящейся к ошибкам в здравоохранении, затруднена из-за отсутствия стандартизированной номенклатуры. В данном отчете термины «ошибка» и «нежелательное явление» определены следующим образом:

Ошибка определяется как невыполнение запланированного действия в соответствии с назначением (т. Е. Ошибка выполнения) или использование неправильного плана для достижения цели (т. Е. Ошибка планирования). 18

Неблагоприятное событие - это травма, вызванная медицинским вмешательством, а не основным состоянием пациента. Неблагоприятное событие, связанное с ошибкой, называется «нежелательным явлением, которое можно предотвратить».19Небрежные нежелательные явления представляют собой подмножество предотвратимых нежелательных явлений, которые удовлетворяют юридическим критериям, используемым для определения халатности (т. Е. Соответствие оказанной помощи стандарту лечения, разумно ожидаемому от среднего врача, квалифицированного для ухода за данным пациентом). 20

Когда в исследовании в литературе использовалось определение, которое отклоняется от приведенных выше определений, это отмечается ниже.

Ошибка, связанная с приемом лекарств, широко изучается по нескольким причинам: это один из наиболее распространенных типов ошибок, затрагивает значительное количество людей и приводит к значительному увеличению затрат на здравоохранение. 21, 22, 23 Существуют также методологические проблемы: (1) широко используются рецептурные препараты, поэтому легко определить адекватную выборку пациентов, у которых наблюдаются побочные эффекты от приема лекарств; (2) процесс назначения лекарств обеспечивает надежную документацию медицинских решений, и большая часть этой документации находится в автоматизированных, легкодоступных базах данных; и (3) случаи смерти, связанные с ошибками при приеме лекарств, регистрируются в свидетельствах о смерти. Вероятно, существуют и другие области оказания медицинской помощи, которые изучены в меньшей степени, но могут предложить равные или более широкие возможности для повышения безопасности.

Усилия по оценке важности различных типов ошибок в настоящее время затруднены из-за отсутствия стандартизированной таксономии для сообщения о неблагоприятных событиях, ошибках и факторах риска. 24, 25 Ограниченное количество исследований сосредоточено непосредственно на причинах нежелательных явлений, но попытки классифицировать нежелательные явления в соответствии с «первопричинами» осложняются тем фактом, что несколько взаимосвязанных факторов часто вносят вклад в ошибку или серию ошибок, которые, в свою очередь, привести к нежелательному событию. 26, 27 В последние годы в области лекарств был достигнут некоторый прогресс в направлении более стандартизованной номенклатуры и таксономии, но еще предстоит проделать большую работу. 28 год

Следующее обсуждение литературы посвящено четырем вопросам:

Как часто возникают ошибки?

Какие факторы способствуют возникновению ошибок?

Какова цена ошибок?

Соответствуют ли общественные представления о безопасности в сфере здравоохранения фактическим данным?

Как часто возникают ошибки?

По большей части исследования, которые дают представление о частоте и распространенности ошибок, делятся на две категории:

Общие исследования пациентов, у которых возникли побочные эффекты. Это исследования нежелательных явлений в целом, а не исследования, ограниченные событиями, связанными с приемом лекарств. Количество этих исследований ограничено, но некоторые из них представляют собой крупномасштабный межведомственный анализ. Практически все исследования в этой категории сосредоточены на госпитализированных пациентах. За исключением событий, связанных с приемом лекарств, обсуждаемых во второй категории, мало, если вообще какие-либо исследования, были сосредоточены на ошибках или неблагоприятных событиях, происходящих за пределами больничных условий, например, в амбулаторных клиниках, хирургических центрах, офисных кабинетах, домашнем здравоохранении или оказываемой помощи. пациентами, их семьей и друзьями дома.

Исследования пациентов с ошибками, связанными с приемом лекарств. В эту категорию попадает множество исследований. Хотя многие из них сосредоточены на ошибках и нежелательных явлениях, связанных с заказом и введением лекарств госпитализированным пациентам, некоторые исследования сосредоточены на пациентах, находящихся в амбулаторных условиях.

Неблагоприятные события

Неблагоприятное событие определяется как травма, вызванная медицинским вмешательством, а не основным заболеванием или состоянием пациента. 29 Не все, но значительная часть нежелательных явлений являются результатом ошибок. В многочисленных исследованиях изучалась доля нежелательных явлений, связанных с врачебной ошибкой. Из-за методологических проблем гораздо меньше исследований сосредоточено на полном диапазоне ошибок, а именно на тех, которые приводят к травме, ите, которые подвергают пациента риску, но не приводят к травмам.

Самым обширным исследованием нежелательных явлений является Гарвардское исследование медицинской практики, в котором участвовало более 30 000 случайно выбранных выписок из 51 случайно выбранной больницы в штате Нью-Йорк в 1984 году. или и то, и другое произошло в 3,7% госпитализаций. Доля нежелательных явлений, связанных с ошибками (т. Е. Предотвратимых нежелательных явлений), составила 58 процентов, а доля нежелательных явлений, вызванных небрежностью, составила 27,6 процента. Хотя большинство из этих побочных эффектов привело к инвалидности на срок менее шести месяцев, 13,6 процента привели к смерти, а 2,6 процента - к необратимым травмам. Медикаментозные осложнения были наиболее частым типом нежелательных явлений (19 процентов),за ними следуют раневые инфекции (14 процентов) и технические осложнения (13 процентов). 31, 32

Результаты Гарвардского исследования медицинской практики в Нью-Йорке недавно были подтверждены исследованием побочных эффектов, имевших место в Колорадо и Юте в 1992 году. 33 Это исследование включало обзор медицинских записей, относящихся к случайной выборке из 15 000 выписок из репрезентативной выборки больниц в двух штатах. Неблагоприятные события произошли в 2,9% госпитализаций в каждом штате. Более четырех из пяти этих нежелательных явлений произошли в больнице, остальные произошли до госпитализации в кабинетах врачей, на дому у пациентов или в других внебольничных условиях. Доля нежелательных явлений, вызванных халатностью, составила 29,2 процента, а доля нежелательных явлений, которые можно было предотвратить, составила 53 процента. 34 Как и в случае с исследованием в Нью-Йорке, более 50 процентов нежелательных явлений были незначительными, временными травмами.Но исследование, проведенное в Нью-Йорке, показало, что 13,6% нежелательных явлений привели к смерти по сравнению с 6,6% в Колорадо и Юте. В Нью-Йорке примерно одно из четырех нежелательных явлений по неосторожности привело к смерти, в то время как в Колорадо и Юте смерть вызвала примерно 1 из каждых 11 нежелательных явлений по небрежности. Факторы, которые могут объяснить различия между двумя исследованиями, включают: временные изменения в здравоохранении и различия в популяциях пациентов и системах здравоохранения в штатах. 35 годвременные изменения в здравоохранении и различия в популяциях пациентов и системах здравоохранения в штатах. 35 годвременные изменения в здравоохранении и различия в популяциях пациентов и системах здравоохранения в штатах. 35 год

И исследование в Нью-Йорке, и исследование в Колорадо и Юте выявили подмножество предотвратимых нежелательных явлений, которые также удовлетворяли критериям, применяемым правовой системой при определении халатности. Важно отметить, что, хотя некоторые из этих случаев могут быть связаны с некомпетентными или ослабленными поставщиками, комитет считает, что многих, вероятно, можно было бы избежать, если бы существовали более совершенные системы помощи.

Экстраполяция результатов исследования в Колорадо и Юте на более чем 33,6 миллиона госпитализаций в США в 1997 году означает, что по меньшей мере 44 000 американцев умирают в больницах каждый год в результате предотвратимых медицинских ошибок. 36 Согласно результатам исследования, проведенного в Нью-Йорке, число смертей из-за врачебной ошибки может достигать 98 000 человек. 37 Для сравнения: нижняя оценка больше, чем количество смертей, приходящихся на 8-ю ведущую причину смерти. 38

Некоторые считают, что эти экстраполяции, вероятно, недооценивают возникновение предотвратимых нежелательных явлений, потому что эти исследования: (1) рассматривали только тех пациентов, травмы которых привели к определенному уровню вреда; (2) установили высокий порог для определения того, было ли нежелательное явление предотвратимым или небрежным (совпадение двух рецензентов); и (3) включены только ошибки, которые задокументированы в картах пациентов. 39

Два исследования, которые основывались как на извлечении медицинских карт, так и на других источниках информации, таких как отчеты поставщиков медицинских услуг, показали, что в больницах чаще возникают нежелательные явления. В исследовании 815 последовательных пациентов, находящихся на общей медицинской службе университетской больницы, было обнаружено, что 36 процентов страдали ятрогенным заболеванием, определяемым как любое заболевание, возникшее в результате диагностической процедуры, любой формы терапии или вредного явления. это не было естественным следствием болезни пациента. 40 Из 815 пациентов девять процентов имели ятрогенное заболевание, которое угрожало жизни или привело к значительной инвалидности, а еще у двух процентов ятрогенное заболевание, как полагали, способствовало смерти пациента.

В исследовании 1047 пациентов, поступивших в два отделения интенсивной терапии и одно хирургическое отделение в большой клинической больнице, у 480 (45,8 процента) было выявлено нежелательное явление, при этом нежелательное явление определялось как «ситуации, в которых принималось неправильное решение. сделано тогда, когда в то время могла быть выбрана соответствующая альтернатива ". 41 У 185 пациентов (17,7%) нежелательное явление было серьезным, повлекшим за собой инвалидность или смерть. Вероятность возникновения нежелательного явления увеличивалась примерно на шесть процентов за каждый день пребывания в больнице.

Некоторую информацию об ошибках можно также почерпнуть из исследований, посвященных стационарным пациентам, которые умерли, перенесли инфаркт миокарда или послеоперационные осложнения. В исследовании 182 случаев смерти в 12 больницах от трех состояний (нарушение мозгового кровообращения, пневмония или инфаркт миокарда) было обнаружено, что, по крайней мере, 14 процентов, а возможно, и даже 27 процентов смертей можно было предотвратить. 42 Анализ 203 случаев остановки сердца в клинической больнице в 1991 году 43 показал, что 14 процентов были вызваны ятрогенными осложнениями, и более половины из них можно было предотвратить. В исследовании 44 603 пациентов, перенесших операцию в период с 1977 по 1990 год в крупном медицинском центре, 2428 пациентов (5,4 процента) страдали осложнениями, и почти половина этих осложнений была связана с ошибками.44 Еще 749 человек умерли во время той же госпитализации; 7,5% этих смертей были связаны с ошибкой.

Пациенты, умершие во время операции, требующей общей анестезии, были в центре внимания многих исследований за последние несколько десятилетий. Анестезия - это область, в которой были достигнуты очень впечатляющие улучшения с точки зрения безопасности. По мере того как все больше и больше внимания уделяется пониманию факторов, способствующих возникновению ошибок, и разработке более безопасных систем, количество предотвратимых ошибок сокращается. 45, 46, 47, 48 Исследования, некоторые из которых проводились в Австралии, Великобритании и других странах, показывают, что сегодня уровень смертности от анестезии составляет около одной смерти на 200 000–300 000 введенных анестетиков, по сравнению с двумя случаями смерти на 10 000 анестетиков в раннем периоде. 1980-е годы. 49 Успехи в анестезии очень впечатляющие и были достигнуты с помощью различных механизмов, включая улучшенные методы мониторинга,разработка и широкое внедрение практических руководств и других систематических подходов к сокращению ошибок. 50

Наконец, в некоторых исследованиях для выявления и анализа ошибок использовались системы отчетности об инцидентах. Например, в Австралии 324 врача общей практики, добровольно участвовавшие в системе сообщений об инцидентах, сообщили в общей сложности о 805 инцидентах с октября 1993 года по июнь 1995 года, из которых 76 процентов можно было предотвратить, а у 27 процентов имелась возможность причинить серьезный вред. 51 Эти исследования предоставляют информацию о типах возникающих ошибок, но бесполезны для оценки частоты ошибок, поскольку группа риска (т. Е. Знаменатель) обычно неизвестна.

Ошибки, связанные с приемом лекарств

Несмотря на то, что ошибки в приеме лекарств, приводящие к смерти или серьезным травмам, случаются нечасто, значительное и все большее число людей страдают из-за широкого употребления лекарств как вне больницы, так и в больнице. В 1998 году в аптеках США было выписано почти 2,5 миллиарда рецептов на сумму около 92 миллиардов долларов. 52 По оценкам, в больницах пациентам было введено 3,75 миллиарда лекарств. 53

При обзоре свидетельств о смерти в США между 1983 и 1993 годами было обнаружено, что 7 391 человек умер в 1993 году из-за ошибок приема лекарств (случайное отравление лекарствами, медикаментами и биологическими препаратами в результате общепризнанных ошибок пациентов или медицинского персонала) по сравнению с 2 876 людьми. в 1983 году, что представляет собой рост в 2,57 раза. 54 Амбулаторно-поликлиническая смертность из-за неправильного приема лекарств выросла в 8,48 раза за 10-летний период по сравнению с увеличением в 2,37 раза случаев смерти в стационаре.

Ошибки приема лекарств в больницах

Ошибки при приеме лекарств часто случаются в больницах. В многочисленных исследованиях оценивалась частота нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств (НЯ), определяемых как травмы, возникшие в результате медицинского вмешательства, связанного с приемом препарата. 55 Не все ADE связаны с ошибками. Например, пациент, у которого в анамнезе не было аллергических реакций на лекарства, который испытывает аллергическую реакцию на антибиотик, страдал ADE, но это ADE не может быть связано с ошибкой. Однако ошибка могла бы произойти, если бы антибиотик был прописан пациенту с задокументированными аллергическими реакциями в анамнезе, потому что медицинская карта была недоступна или не использовалась. Мы обсуждаем только те исследования нежелательных явлений, которые выявили подмножество нежелательных явлений, определенных как предотвратимые (т. Е. Связанные с ошибками).

При анализе 289 411 заказов на лекарства, написанных в течение одного года в клинической больнице третичного уровня, общий коэффициент ошибок составил 3,13 ошибки на каждую 1000 написанных заказов, а уровень значительных ошибок составил 1,81 на 1000 заказов. 56 В обзоре 4031 взрослого человека, поступившего в 11 медицинских и хирургических отделений двух больниц третичного уровня, Bates et al. выявили 247 нежелательных явлений для экстраполированной частоты нежелательных явлений 6,5 на 100 госпитализаций, не связанных с акушерством, и среднего числа нежелательных явлений на больницу в год, составляющего примерно 1900 случаев нежелательных явлений. 57 Двадцать восемь процентов были признаны предотвратимыми.

В исследовании пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии коронарных сосудов, в медицинские, хирургические и акушерские отделения городской больницы третичного уровня в течение 37 дней, частота инцидентов, связанных с наркотиками, составила 73 на 2967 пациенто-дней: было рассмотрено 27 инцидентов. ADE; 34 - потенциальные ADE; и 12, проблемные заказы. 58 Из 27 НЯ пять были опасными для жизни, девять - серьезными и 13 - серьезными. Из 27 побочных эффектов 15 (56 процентов) были признаны определенно или вероятно предотвратимыми. При исследовании ошибок при назначении лекарств, обнаруженных и предотвращенных фармацевтами в клинической больнице третичного уровня на 631 койку в период с июля 1994 г. по июнь 1995 г., расчетный общий уровень ошибок составил 3,99 на 1000 заказов на лекарства. 59

Дети подвергаются особому риску ошибочного приема лекарств, и, как обсуждается ниже, это в первую очередь связано с неправильными дозировками. 60, 61 При исследовании 101 022 заказов на лекарства в двух детских клинических больницах было выявлено в общей сложности 479 ошибочных заказов на лекарства, из которых 27 представляли собой потенциально смертельные ошибки при назначении. 62 Частота ошибок была одинаковой в двух учреждениях: 4,9 и 4,5 ошибки на 1000 заказов на лекарства. Частота ошибок на 100 пациенто-дней была выше в педиатрических отделениях интенсивной терапии (PICU), чем в педиатрических отделениях или отделениях интенсивной терапии новорожденных, и авторы объясняют это большей неоднородностью пациентов, находящихся на лечении в PICU, и широким диапазоном применяемые препараты и дозировки. В четырехлетнем проспективном исследовании по обеспечению качества315 ошибок при приеме лекарств, приведших к травмам, были зарегистрированы среди 2147 неонатальных и педиатрических госпитализаций, что составляет одну ошибку на 6,8 госпитализаций. 63 Частота любого рода ятрогенных травм из-за ошибки в приеме лекарств составила 3,1% - одна травма на каждые 33 госпитализации в реанимацию.

Неудивительно, что вероятность ошибки, связанной с приемом лекарств, возрастает по мере увеличения среднего количества вводимых лекарств. В проспективном когортном исследовании 4031 взрослого, госпитализированного в 11 медицинских и хирургических отделений в двух больницах третичного уровня (включая два медицинских и три хирургических отделения интенсивной терапии), частота предотвратимых НЯ и предотвратимых потенциальных НЯ в отделениях интенсивной терапии составила 19 событий на 1000 пациенто-дней. почти в два раза чаще, чем в отделениях интенсивной терапии. 64 С поправкой на количество лекарств, использованных за предыдущие 24 часа или заказанных с момента поступления, не было различий в частоте ошибок между ОИТ и не ОИТ.

Текущие оценки частоты ошибок при приеме лекарств, несомненно, низкие, потому что многие ошибки не документируются и не регистрируются. 65, 66, 67, 68 Например, при исследовании пациентов, госпитализированных в пять отделений стационара третичного медицинского обслуживания в течение шести месяцев в 1993 году, было обнаружено, что отчеты об инцидентах подавались в программу обеспечения качества больницы или вызывались по телефону. в горячую линию аптек только для трех из 54 человек, у которых возникло побочное действие препарата. 69

Некоторые ошибки также трудно обнаружить в отсутствие компьютеризированных систем наблюдения. В исследовании 36 653 госпитализированных пациентов Classen et al. выявили 731 НЯ у 648 пациентов, но только о 92 из них сообщили врачи, фармацевты и медсестры. 70 Остальные 631 сигнал были обнаружены с помощью автоматических сигналов, наиболее распространенными из которых были использование гидрохлорида дифенгидрамина и гидрохлорида налоксона, высокие уровни лекарств в сыворотке крови, лейкопения, а также использование фитонадиона и противодиарейных средств.

Ошибки приема лекарств в амбулаторных условиях

Имеются данные, указывающие на то, что на ADE приходится значительное количество госпитализаций в стационары, но мы не знаем, какая доля этих госпитализаций, связанных с ADE, связана с ошибками. Одно исследование показало, что от 3 до 11 процентов госпитализаций были связаны с НЯ. 71 Обзор 14 австралийских исследований, опубликованных между 1988 и 1996 годами, показал, что от 2,4 до 3,6 процента всех госпитализаций были связаны с наркотиками, а от 32 до 69 процентов можно было точно или возможно предотвратить. Чаще всего участвовали группы препаратов: цитотоксические, сердечно-сосудистые, гипотензивные, антикоагулянты и нестероидные противовоспалительные препараты. 72

ADE также приводят к увеличению количества посещений кабинетов врачей и отделений неотложной помощи. При анализе 1000 пациентов, взятых из сообщества, занимающегося выращиванием риса, у которых наблюдались побочные реакции на лекарства, побочные эффекты были зарегистрированы у 42 (4,2 процента), из которых 23 были сочтены ненужными и потенциально предотвратимыми. 73 При анализе 62 216 посещений отделения неотложной помощи пациентами, зарегистрированными в организации по поддержанию здоровья (HMO), было обнаружено, что 1074 (1,7 процента) были связаны с несоблюдением приема лекарств или неправильным назначением. 74

Существует значительный объем литературы, документирующей частоту несоблюдения пациентом схем лечения, но меньше известно о доле несоблюдения, связанной с медицинской ошибкой (определяемой как случайное или непреднамеренное несоблюдение терапевтической программы), в отличие от преднамеренного несоблюдения. В метаанализе семи исследований Sullivan et al. По оценкам, 5,5% госпитализаций могут быть отнесены на счет несоблюдения режима медикаментозной терапии, что составило 1,94 миллиона госпитализаций и 8,5 миллиардов долларов расходов в больницу в 1986 году. 75 Подобные результаты были получены Эйнарсоном в метаанализе 37 исследований, опубликованных между 1966 и 1989 годами, которые обнаружили, что количество госпитализаций, вызванных нежелательными явлениями, возникшими в результате несоблюдения или непреднамеренно несоответствующего употребления наркотиков, варьировалось от 0,2 до 21,7 процента со средним значением 4.9 процентов и в среднем 5,5 процента. 76 Несоблюдение пациентом правил, несомненно, является важным вопросом качества, но следует подчеркнуть, что мы не знаем, в какой степени несоблюдение требований связано с ошибками.

Факторы, способствующие ошибкам

Исследования нежелательных явлений

В процессе оказания медицинской помощи возникают самые разные проблемы с безопасностью пациентов. К ним относятся ошибки переливания крови и побочные эффекты лекарственных препаратов; операции на неправильном месте и хирургические травмы; предотвратимые самоубийства; травмы или смерть, связанные с ограничением свободы; внутрибольничные или другие инфекции, связанные с лечением; и падения, ожоги, пролежни и ошибочная идентификация. Leape et al. охарактеризовали виды ошибок, которые привели к травмам в медицинском исследовании, как диагностические, лечебные, профилактические или другие ошибки (см. вставку 2.1).

ВСТАВКА 2.1

Типы ошибок. Диагностическаяошибка или задержка в диагностике

Считалось, что более двух третей (70 процентов) нежелательных явлений, обнаруженных в этом исследовании, можно предотвратить, причем наиболее распространенными типами предотвратимых ошибок являются технические ошибки (44 процента), диагностика (17 процентов), неспособность предотвратить травмы ( 12 процентов) и ошибки в употреблении наркотика (10 процентов). Вклад сложности и технологии в такой уровень ошибок подчеркивается более высокой частотой событий, которые происходят в высокотехнологичных хирургических областях, таких как сосудистая хирургия, кардиохирургия и нейрохирургия. В больницах высока вероятность ошибок с серьезными последствиями в отделениях интенсивной терапии, операционных и отделениях неотложной помощи.

Томас и др. В своем исследовании госпитализаций в больницы Колорадо и Юты, у которых возникли побочные эффекты, обнаружили, что около 30 процентов были связаны с халатностью. 77 Местом проведения больницы с наибольшей долей небрежных побочных эффектов (52,6 процента) было отделение неотложной помощи. Авторы отмечают сложность, присущую неотложной медицинской помощи, и указывают на необходимость улучшения командной работы и стандартизации рабочих процедур.

В других исследованиях предпринимались аналогичные попытки классификации ошибок. Дюбуа и Брук изучили 49 предотвратимых смертей в 12 больницах и обнаружили, что для тех, кто умер от инфаркта миокарда, предотвратимые смерти отражают ошибки в управлении; в случае нарушения мозгового кровообращения большинство смертей было связано с ошибками в диагностике; а в случае пневмонии некоторые смерти отражали ошибки в управлении, а некоторые - ошибки в диагностике. 78 При анализе 203 случаев остановки сердца в клинической больнице Bedell et al. обнаружили, что из той половины, которую можно было предотвратить, наиболее частыми причинами потенциально предотвратимой остановки болезни были ошибки приема лекарств и токсические эффекты, а также неоптимальная реакция врачей на клинические признаки и симптомы. 79

Исследования ошибок приема лекарств

Обеспечение надлежащего использования лекарств - сложный процесс, в котором участвует множество организаций и профессионалов из разных областей; знание наркотиков; своевременный доступ к точной и полной информации о пациентах; и ряд взаимосвязанных решений в течение определенного периода времени. Как показано во вставке 2.2, ошибки могут закрасться в этот процесс на разных этапах. Некоторые ошибки являются ошибками совершения (например, введение неподходящего лекарства), тогда как другие - ошибками упущения (например, непринятие прописанного лекарства).

ВСТАВКА 2.2

Процессы использования лекарств. НазначениеОценка необходимости и выбор правильного препарата

Ошибки при приеме лекарств часто можно предотвратить, хотя для значительного уменьшения количества ошибок потребуется несколько вмешательств. В исследовании ошибок при назначении, проведенном Lesar et al., 80 наиболее частыми факторами, связанными с ошибками, были снижение функции почек или печени, требующее изменения лекарственной терапии (13,9%); история аллергии на препараты того же класса (12,1%); использование неправильного названия лекарства, лекарственной формы или аббревиатуры (11,4% для заказов как на торговую марку, так и на непатентованные наименования); неверный расчет дозировки (11,1%); и рассмотрение атипичных или необычных и критических дозировок (10,8%). Наиболее частыми группами факторов, связанных с ошибками, были факторы, связанные со знаниями и применением знаний о лекарственной терапии (30 процентов);знание и использование знаний о факторах пациента, влияющих на лекарственную терапию (29,2%); использование вычислений, десятичных знаков или коэффициентов единицы и скорости (17,5%); и номенклатура - например, неправильное название лекарства, лекарственная форма или аббревиатуры (13,4%).

Многие исследования определили, что неправильное назначение лекарств является особенно важным фактором при учете ошибок при приеме лекарств. При анализе данных Национального обследования медицинских расходов 1987 года было обнаружено, что врачи прописывают потенциально неподходящие лекарства почти четверти всех пожилых людей, живущих в сообществе. 81 В исследовании 366 последовательных пациентов, поступивших в кардиологическое отделение, на «определенные» или «вероятные» лекарственные эффекты (т.е. побочные реакции на лекарства и дозозависимые терапевтические неудачи) было 15 госпитализаций, из которых пять были оценены как из-за ошибки в рецепте и еще пяти, которых можно было избежать, если бы врачи, выписавшие рецепты, приняли соответствующие меры.82 При анализе 682 детей, госпитализированных в Центр врожденных пороков сердца при клинической больнице в Соединенном Королевстве, медсестры, врачи и фармацевты сообщили о 441 ошибке при приеме лекарств, из которых на ошибки в назначении приходилось 68 процентов, за которыми следовали ошибки администрирования ( 25 процентов) и ошибки поставки (семь процентов). 83 В проведенном Бёрнумом 84 анализе 1000 пациентов, взятых из местной медицинской практики, которые испытали побочные реакции на лекарства, у 23 пациентов было сочтено, что они испытали «ненужное и потенциально предотвратимое» событие, 10 из которых были вызваны ошибкой врача (т. Е. шесть из-за приема лекарственного средства не показано и четыре из-за неправильного приема препарата).из которых на ошибки в предписаниях приходилось 68 процентов, за ними следуют административные ошибки (25 процентов) и ошибки в поставках (семь процентов). 83 В проведенном Бернумом 84 анализе 1000 пациентов, взятых из местной медицинской практики, которые испытали побочные реакции на лекарства, у 23 пациентов было сочтено, что они испытали «ненужное и потенциально предотвратимое» событие, 10 из которых были вызваны ошибкой врача (т. Е. шесть из-за приема лекарственного средства не показано и четыре из-за неправильного приема препарата).из которых на ошибки в предписаниях приходилось 68 процентов, за ними следуют административные ошибки (25 процентов) и ошибки в поставках (семь процентов). 83 В проведенном Бернумом 84 анализе 1000 пациентов, взятых из местной медицинской практики, которые испытали побочные реакции на лекарства, у 23 пациентов было сочтено, что они испытали «ненужное и потенциально предотвратимое» событие, 10 из которых были вызваны ошибкой врача (т. Е. шесть из-за приема лекарственного средства не показано и четыре из-за неправильного приема препарата).10 из которых были вызваны ошибкой врача (т. Е. Шесть из-за приема неуказанного лекарства и четыре из-за неправильного приема лекарства).10 из которых были вызваны ошибкой врача (т. Е. Шесть из-за приема неуказанного лекарства и четыре из-за неправильного приема лекарства).

Врачи обычно не проводят скрининг на предмет потенциальных взаимодействий с лекарствами, даже если информация об истории приема лекарств легко доступна. При анализе 424 случайно выбранных посещений отделения неотложной помощи больницы, 47 процентов привели к добавлению лекарств, а в 10 процентах посещений, в которых было добавлено хотя бы одно лекарство, новое лекарство добавило потенциальное неблагоприятное взаимодействие. 85 Во всех случаях у пациентов была записана история приема лекарств, доступная для врачей.

Ошибки могут возникать при отпуске лекарств фармацевтами. В недавнем расследовании деятельности фармацевтов Государственный совет по регистрации аптек штата Массачусетс подсчитал, что ежегодно в Массачусетсе неправильно отпускаются 2,4 миллиона рецептов. 86 Восемьдесят восемь процентов ошибок были связаны с тем, что пациентам давали неправильный препарат или неправильную дозировку.

Ошибки при заказе и приеме лекарств обычны в больницах. Бейтс и др. 87 при анализе более 4000 госпитализаций в две больницы третичного уровня обнаружили, что около 28 процентов из 247 побочных эффектов лекарств можно было предотвратить, и большинство из них возникло в результате ошибок, которые произошли на этапах заказа и введения. Дэвис и Коэн 88 в своем обзоре литературы и других свидетельств об ошибках сообщают, что частота ошибок составляет 12 процентов, что является обычным явлением при приготовлении и применении лекарств в больницах. В исследовании заказов на лекарства в двух детских клинических больницах Folli et al. 89 обнаружили, что ошибки возникают почти в пяти из 1000 заказов, и что наиболее распространенной ошибкой является передозировка.

Ошибки совершают и пациенты. С уделением большего внимания долгосрочному уходу на уровне общины, увеличению количества амбулаторных операций, сокращению продолжительности пребывания в больнице и большей зависимости от комплексной лекарственной терапии пациенты играют все более важную роль в назначении лекарств. Гринберг и др. 90 обнаружили, что 4,3 процента пожилых людей, зарегистрированных в социальных HMO Medicare, нуждались в помощи при приеме лекарств. Неспособность проводить комплексную медикаментозную терапию объясняет, почему некоторые пожилые люди находятся в учреждениях, а не в учреждениях длительного ухода по месту жительства. 91

Автоматизированные системы поддержки информации и принятия решений эффективны в сокращении многих типов ошибок. При анализе госпитализаций в 11 медицинских и хирургических отделений двух больниц третичного уровня Leape et al. 92 определили 334 ошибки как причины 264 предотвратимых и потенциальных нежелательных явлений. Примерно три из четырех ошибок были вызваны одним из семи типов системных сбоев (распространение знаний о лекарствах, проверка доз и идентификационных данных, доступность информации о пациенте, расшифровка заказа, защита от аллергии, отслеживание заказа лекарств и межсервисная связь), и все они могли быть улучшены за счет более совершенных информационных систем, которые распространяют знания о лекарствах и делают информацию о лекарствах и пациентах легко доступной в то время, когда это необходимо.

Компьютеризированные системы ввода заказов на лекарства имеют большой потенциал для уменьшения количества ошибок. В исследовании 379 последовательных госпитализаций в три медицинских отделения городской больницы третичного уровня было выписано 10 070 предписаний о приеме лекарств и выявлено 530 ошибок при приеме лекарств (5,3 ошибки на 100 заказов). Более половины ошибок при приеме лекарств связаны по крайней мере с одной пропущенной дозой лекарства. 93 Из 530 ошибок при приеме лекарств пять (0,9 процента) привели к нежелательным лекарственным эффектам, которые были признаны предотвратимыми, а еще 35 представляли собой потенциальные нежелательные лекарственные эффекты (т. Е. Ошибки приема лекарств, которые могли привести к травмам, но не привели к травмам). Компьютерный ввод приказа врача мог бы предотвратить 84% ошибок при приеме лекарств, связанных с пропущенными дозами, 86% потенциальных нежелательных явлений и 60% предотвратимых нежелательных явлений. Однако,более совершенная технология - не единственный вариант; Привлечение фармацевтов к проверке заказов на лекарства значительно снизило потенциальный вред от ошибочных заказов на лекарства. 94, 95

Цена ошибок

В дополнение к печальным последствиям для здоровья многих в результате врачебной ошибки, существуют прямые и косвенные издержки, которые несет общество в целом в результате врачебных ошибок. Прямые затраты относятся к более высоким расходам на здравоохранение, в то время как косвенные затраты включают такие факторы, как потеря производительности, затраты на инвалидность и личные затраты на уход.

На основе анализа 459 нежелательных явлений, выявленных при просмотре медицинских записей 14 732 случайно выбранных выписок в 1992 г. из 28 больниц в Колорадо и Юте, Thomas et al. По оценкам, общие затраты (потерянный доход, потеря домашнего хозяйства, инвалидность и расходы на здравоохранение) составили почти 662 миллиона долларов, из которых расходы на здравоохранение составили 348 миллионов долларов. 96 Общие затраты, связанные с 265 из 459 нежелательных явлений, которые можно было предотвратить, составили 308 миллионов долларов, из которых 159 миллионов долларов приходились на расходы на здравоохранение. Основываясь на экстраполяции на все госпитализации в Соединенных Штатах, авторы оценивают национальные затраты на побочные эффекты в 37,6 миллиарда долларов, а на предотвращаемые нежелательные явления - в 17 миллиардов долларов. Общие национальные расходы, связанные с побочными эффектами, составили примерно 4 процента национальных расходов на здравоохранение в 1996 году.В 1992 году прямые и косвенные затраты на побочные эффекты были немного выше, чем прямые и косвенные затраты на уход за людьми с ВИЧ и СПИДом.

Было подсчитано, что на каждый доллар, потраченный на амбулаторные лекарства, еще один доллар тратится на лечение новых проблем со здоровьем, вызванных этим лекарством. 97 Исследования прямых затрат на ошибки, связанные с приемом лекарств, делятся на три категории; (1) популяционные исследования пациентов в сообществе или плане медицинского страхования; (2) исследования ошибок, связанных с приемом лекарств, которые происходят в больницах; и (3) исследования ошибок, связанных с приемом лекарств, которые происходят в домах престарелых.

По одной из оценок, ежегодные национальные расходы на здравоохранение в связи с заболеваемостью и смертностью от наркотиков в амбулаторных условиях достигли 76,6 млрд долларов в 1994 году. 98 Не все связанные с наркотиками заболеваемость и смертность можно предотвратить, но многочисленные исследования документально подтверждают ошибки при назначении лекарств, 99, 100 отпусков фармацевтами, 101 и непреднамеренное несоблюдение со стороны пациента. 102

Ошибки, связанные с приемом лекарств, случаются часто, большинство из них не приводит к фактическому ущербу, но те, которые имеют место, обходятся дорого. Одно недавнее исследование, проведенное в двух престижных клинических больницах, показало, что почти два процента госпитализированных имели предотвратимые побочные эффекты, что привело к средней продолжительности пребывания в больнице на 4,6 дня и средней стоимости госпитализации почти на 4700 долларов за госпитализацию. 103 Это составляет около 2,8 миллиона долларов в год для учебного госпиталя на 700 коек, и, если эти результаты можно обобщить, только увеличенные расходы больниц из-за предотвратимых побочных эффектов лекарств, влияющих на стационарных пациентов, составляют около 2 миллиардов долларов для страны в целом.

В подобранном исследовании случай-контроль всех пациентов, госпитализированных в большую клиническую больницу с января 1990 г. по декабрь 1993 г., было обнаружено, что побочные эффекты лекарственных средств усложнили 2,43 госпитализации на 100 человек. ), возраст, пол, острота зрения и год поступления. Возникновение ADE было связано с увеличением продолжительности пребывания в больнице на 1,91 дня и увеличением затрат на 2262 доллара США. Повышенный риск смерти среди пациентов, у которых возникло побочное действие лекарственного средства, составил 1,88.

Другие исследования подтверждают высокую стоимость ошибок, связанных с приемом лекарств. Одно исследование, проведенное в больнице медицинского центра при университете, показало, что ежегодные затраты на лечение 1911 проблем, связанных с приемом лекарств, выявленных с помощью системы добровольной отчетности больницы в 1994 году, составили немногим менее 1,5 миллиона долларов. 105 Блум подсчитал, что в 1983 году было потрачено 3,9 миллиарда долларов на борьбу с предотвратимыми желудочно-кишечными побочными эффектами нестероидных противовоспалительных препаратов. 106

Ошибки, связанные с приемом лекарств, также возникают в домах престарелых. На каждый доллар, потраченный на лекарства в учреждениях сестринского ухода, 1,33 доллара расходуется на лечение связанной с наркотиками заболеваемости и смертности, что составляет 7,6 миллиарда долларов по стране в целом, из которых 3,6 миллиарда долларов, по оценкам, можно избежать. 107

Общественное мнение о безопасности

Хотя риск смерти в результате медицинской ошибки намного превосходит риск смерти в авиакатастрофе, гораздо больше внимания общественности уделяется повышению безопасности в авиационной отрасли, чем в сфере здравоохранения. Вероятность смерти на один рейс внутреннего самолета оценивается в один из восьми миллионов. 108 По статистике, средний пассажир должен был бы летать круглосуточно более 438 лет, прежде чем попасть в аварию со смертельным исходом. Это очень выгодно для сравнения с риском смерти одного из двух миллионов на внутренний рейс в течение десятилетия 1967–1976. Некоторые считают, что обеспокоенность общественности по поводу безопасности авиакомпаний в ответ на влияние новостей сыграла важную роль в значительном повышении безопасности в авиационной отрасли.

Американская общественность осознает, что здравоохранение менее безопасно, чем в некоторых других средах, но на сегодняшний день от отрасли здравоохранения предъявляется мало требований, чтобы продемонстрировать улучшения. В опросе общественного мнения, проведенном Louis Harris & Associates для Национального фонда безопасности пациентов, медицинская среда была воспринята как «умеренно безопасная» (оценка 4,9 по шкале от одного до семи, где одно совсем небезопасно, а семь очень безопасно). 109 Респонденты считали, что медицинская среда намного безопаснее, чем ядерная энергетика или обработка пищевых продуктов, но несколько менее безопасна, чем авиаперелеты или рабочая среда.

У американцев очень ограниченное понимание вопросов безопасности здравоохранения. Когда вас спрашивают, что вы думаете о проблемах безопасности пациентов в сфере здравоохранения? 28 процентов респондентов ничего не упомянули, 20 процентов указали на подверженность инфекциям, 13 процентов указали общий уровень помощи, которую получают пациенты, а 11 процентов указали квалификацию специалистов здравоохранения. 110 Отвечая на вопрос об основной причине врачебных ошибок, респонденты чаще всего называли небрежность или халатность (29 процентов) медицинских работников, которые перегружены работой, обеспокоены или находятся в стрессе (27 процентов).

Большинство людей узнают о медицинских ошибках из анекдотов. Более четырех из пяти респондентов слышали о ситуации, когда была допущена медицинская ошибка. 111 На вопрос, как они узнали о последней медицинской ошибке, 42 процента назвали друга или родственника; 39 процентов - телевидение, газета или радио; 12% - личный опыт.

Большинство людей рассматривают медицинские ошибки как «проблему отдельного провайдера», а не как неудачу в процессе оказания помощи в сложной системе оказания помощи. Отвечая на вопрос о возможных решениях для предотвращения медицинских ошибок, респонденты оценили очень эффективными действиями «удержание медицинских работников с плохой репутацией от оказания медицинской помощи» (75 процентов) и «повышение уровня подготовки медицинских работников» (69 процентов). 112

Существует множество факторов, которые могут способствовать «разрыву» между общественным мнением и фактическим уровнем ошибок в сфере здравоохранения. Различные программы аккредитации и лицензирования для организаций и поставщиков медицинских услуг были продвинуты как «Знаки одобрения надлежащего ведения домашнего хозяйства», но они не обеспечивают надлежащих гарантий безопасности окружающей среды. Сокращение числа медицинских ошибок и повышение безопасности пациентов не являются явной целью этих процессов. Даже лицензированные и аккредитованные организации могли внедрить только элементарные системы и процессы для обеспечения безопасности пациентов.

По большей части освещение в СМИ ограничивалось эпизодическими сообщениями об отдельных случаях. Влияние неофициальной информации на безопасность также может быть менее эффективным в здравоохранении, чем в отраслях ядерных отходов или авиаперевозок, где отдельное событие часто затрагивает десятки или сотни людей одновременно.

Безопасность пациентов также снижается из-за системы ответственности и угрозы злоупотребления служебным положением, что препятствует раскрытию ошибок. Возможность обнаружения данных в ходе судебного разбирательства побуждает замалчивать совершенные или обнаруженные ошибки. Большинство ошибок и проблем безопасности остаются незамеченными и не регистрируются как внешними организациями, так и внутри организаций здравоохранения.

Еще новости