Сеть по закупке и трансплантации органов

08.09.2021

Учебное руководство по направлению пациентов на трансплантацию почки

Учебное руководство по направлению пациентов на трансплантацию почки

Комитет OPTN по делам меньшинств ( 9/2015)

Цель

Это учебное руководство предназначено для повышения осведомленности направляющих врачей о текущих тенденциях в области трансплантации почек и предоставления обучения по выявлению пациентов, которых следует направлять для оценки трансплантата. Цель этого документа - способствовать раннему направлению к специалистам по трансплантации, объяснять препятствия для своевременного направления к специалистам и описывать шаги, которые пациенты и поставщики медицинских услуг могут предпринять для улучшения схем направления к специалистам.

Задний план

Трансплантация почки является методом выбора для пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП) и терминальной стадией почечной недостаточности (ХПН) .1, 2 Трансплантация почки в качестве лечения ТПН улучшает как выживаемость пациентов, так и качество жизни по сравнению с диализом3 и со временем может принести пользу обществу за счет снижения общих затрат на медицинское обслуживание.4 Преимущества трансплантации распространяются на пациентов с ESRD независимо от возраста, пола или этнической принадлежности, а также на пациентов с общими сопутствующими заболеваниями, включая диабет и артериальная гипертензия.5 С развитием хирургической техники, иммуносупрессии и посттрансплантационного ухода критерии для трансплантации почки значительно изменились.6,7,8 Пожилой возраст и такие состояния, как ожирение и сосудистые заболевания, больше не рассматриваются как абсолютные противопоказания.Многие пациенты, ранее считавшиеся неподходящими, теперь считаются приемлемыми кандидатами на трансплантацию.

Определение кандидатуры на трансплантацию часто является сложным и трудным процессом, требующим значительных ресурсов. Центры трансплантологии используют междисциплинарный подход с участием хирургов-трансплантологов и врачей, координаторов, социальных работников, финансовых консультантов, диетологов, психологов, направляющих врачей и пациентов. Часто привлекаются дополнительные консультанты, если этого требует ситуация конкретного пациента. Однако данные свидетельствуют о том, что не все подходящие кандидаты направляются для оценки в качестве потенциальных реципиентов почек, и что многие из них направляются на поздних стадиях прогрессирования заболевания.9 Известно, что отсроченное направление к специалистам имеет место у представителей этнических меньшинств, пациентов с более низким социально-экономическим статусом и пациентов из неблагополучных семей. что касается их географического положения. Например,Хотя частота ТПН у афроамериканцев в четыре раза выше, чем у их белых сверстников, афроамериканцы по-прежнему реже, чем белые, будут направлены на трансплантацию почки или пройти трансплантацию 10,11.

Превентивная трансплантация считается наиболее оптимальным методом лечения ТПН, поскольку пациенты могут пройти лечение до того, как испытают медицинские осложнения и изнурительные эффекты диализа. 12-14 Пациенты, особенно дети и подростки, которым трансплантируют преждевременную трансплантацию, имеют самую высокую выживаемость трансплантата и низкие показатели смертности.13 Подобно этническому неравенству при направлении к специалистам, пациенты с более высоким социально-экономическим статусом, как правило, чаще направляются на превентивную трансплантацию, чем пациенты с более низким социально-экономическим статусом.13,15 Жители сельских районов представляют собой дополнительную группу с ограниченным доступом трансплантация. Сельские пациенты могут сталкиваться с препятствиями, в том числе с необходимостью преодолевать большие расстояния, чтобы добраться до центра трансплантации, и с трудностями в получении последующего ухода. Дальше,На пациентов также могут влиять структурные препятствия к доступу, особенно в городских центрах, где пациенты могут находиться в списках ожидания в районах с относительно небольшим количеством доноров органов по сравнению с количеством кандидатов на трансплантацию и, таким образом, сталкиваются с очень долгим временем ожидания16,17. также из-за недостаточной осведомленности о текущих рекомендациях по рассмотрению кандидатуры трансплантата.18 Каждая из этих проблем, влияющих на своевременность направления, важна, поскольку позднее направление ограничивает возможности для обучения пациентов, оценки живого донора и упреждающей трансплантации и увеличивает вероятность смерти на диализе.1917 Низкий уровень направления к специалистам также может быть связан с недостаточной осведомленностью о текущих рекомендациях по рассмотрению кандидатуры трансплантата.18 Каждая из этих проблем, влияющих на своевременность направления, важна, поскольку позднее направление ограничивает возможности для обучения пациентов, оценки живых доноров и упреждающей трансплантации и увеличивает вероятность смерти на диализе19.17 Низкое количество направлений может быть также связано с недостаточной осведомленностью о текущих рекомендациях по рассмотрению кандидатуры трансплантата.18 Каждая из этих проблем, влияющих на своевременность направления, важна, поскольку позднее направление ограничивает возможности для обучения пациентов, оценки живых доноров и упреждающей трансплантации увеличивает вероятность смерти на диализе19.

Это учебное руководство предназначено для повышения осведомленности направляющих врачей о текущих тенденциях в области трансплантации почек, особенно в отношении выявления

соответствующие пациенты для направления на оценку трансплантата. Каждый подходящий с медицинской точки зрения пациент заслуживает возможности быть направленным на оценку трансплантации почки своевременно, чтобы получить значительные преимущества в отношении образа жизни и выживаемости, полученные от трансплантации. Цель этого документа - способствовать раннему направлению к специалистам по трансплантации, объяснять препятствия для своевременного направления к специалистам и описывать шаги, которые пациенты и поставщики медицинских услуг могут предпринять для улучшения схем направления к специалистам.

Этот документ не предназначен для использования в качестве клинических или политических рекомендаций. Рекомендации в документе были подготовлены после обзора критериев приемлемости центра трансплантации и отражают общий консенсус программ трансплантации. Однако критерии исключения и включения могут значительно различаться между центрами трансплантации, поэтому клиницистам следует обращаться в свои местные центры трансплантологии для получения дополнительной информации о конкретных правилах. В случае сомнений клиницисты должны направить пациентов в местный центр трансплантологии для формальной оценки. Местный центр трансплантологии сможет определить, подходит ли пациент для трансплантации. Кроме того,Пациенты и клиницисты должны знать, что они могут обратиться за дополнительной оценкой в ​​другие центры трансплантологии, если они не согласны с решением местной программы трансплантации.

Важно отметить, что область трансплантации постоянно развивается. Новые достижения и дополнительные данные могут изменить критерии исключения и включения. Кроме того, со временем может существенно измениться медицинский статус пациента. Некоторым пациентам изначально может не подходить трансплантат, но позже их состояние может улучшиться; и наоборот, у некоторых пациентов могут развиться новые проблемы, которые, по крайней мере, временно препятствуют трансплантации. Следовательно, кандидатуру на трансплантацию следует регулярно пересматривать.

Информацию о критериях приема пациентов в отдельные трансплантологические центры см. В Приложениик этому документу или в разделе «Участники».

Функция почек

Все пациенты с запущенной ХБП должны рассматриваться для оценки трансплантата. Медицинская литература ясно демонстрирует, что трансплантация почки является лучшей формой заместительной почечной терапии по сравнению с диализом. Таким образом, направление на трансплантацию должно быть планом лечения пациентов с ХБП по умолчанию. Строгих критериев для направления нет, но большинство пациентов с ХБП 4-5 стадии подходят для направления. В отдельных случаях может оказаться целесообразным направление к специалистам с более высоким уровнем функции почек, особенно для пациентов, которым требуется частичная или полная нефрэктомия, или пациентов с быстро прогрессирующей ХБП. Раннее направление дает время для выявления и оценки потенциальных живых доноров почек, а также для повышения осведомленности пациентов о вариантах трансплантации.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является показателем функции почек и колеблется от 0 до 140 мл / мин, при этом показатели ≥ 90 мл / мин считаются нормальными. Поскольку СКФ может варьироваться от человека к человеку, необходимо решение врача для надлежащего определения скорости прогрессирования ТПН. Поскольку индивидуальное ведение пациентов также будет зависеть от врача, измерение СКФ должно проводиться в широком масштабе, а разговоры между пациентами об их статусе ХБП должны быть непрерывными. Например, у пациентов с СКФ 30–59 мл / мин (стадия 3 ХБП) лечащий врач может начать разговор о трансплантации и подготовить пациента к направлению к специалисту, если СКФ приближается к 30 мл / мин. Направление на оценку трансплантата предпочтительно должно происходить для пациентов с СКФ менее 30 мл / мин.Пациентов, прогрессирующих в сторону ХПН медленнее, можно направить при СКФ примерно 25-29 мл / мин, но может потребоваться при СКФ 30 мл / мин или выше, если пациент быстро прогрессирует в направлении ХПН. Врачам рекомендуется направлять всех подходящих с медицинской точки зрения пациентов на трансплантацию при достижении СКФ менее 30 мл / мин, чтобы

предоставьте достаточно времени, чтобы подумать и получить информацию о трансплантации, завершить оценку трансплантата и, возможно, найти потенциального живого донора.

Целью направления должно быть направление всех потенциальных кандидатов на трансплантацию при СКФ выше 20, чтобы избежать развития сопутствующих заболеваний, связанных с диализом, и предоставить пациенту максимальное время ожидания.

  • Диагностика и лечение заболеваний почек
  • Медленное прогрессирование болезни почек
  • Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний
  • Оценить прогрессирование заболевания почек
  • Оценить и лечить осложнения
  • Инициировать обсуждение трансплантации со всеми подходящими с медицинской точки зрения пациентами, включая живое донорство (СКФ 30-35)
  • Инициировать обсуждение трансплантации со всеми подходящими с медицинской точки зрения пациентами, включая живое донорство.
  • Рекомендовать обучение трансплантологии
  • Направляйте пациентов на оценку трансплантата.
  • Начать заместительную почечную терапию
  • Направьте пациента на оценку трансплантата.

Интерес к трансплантологии ‌

Традиционно считалось, что пациенты должны проявить некоторый интерес к трансплантации до направления к специалисту. Однако до оценки трансплантата у многих пациентов нет оснований для составления мнения о трансплантации. Ожидание интереса до информации может быть несправедливым основанием для принятия решения о направлении на оценку, учитывая, что для любого другого стандарта лечебной терапии интерес пациента не является обязательным критерием. Например, ожидается, что пациент, направленный на катетеризацию сердца, не будет знать о риске катетеризации, ее преимуществах и альтернативах. Скорее, ожидается, что пациент получит соответствующее образование после того, как он посетит кардиолога. Точно так же в трансплантологии интерес обязательно следует за информацией о преимуществах трансплантата для выживаемости и качества жизни по сравнению с диализом.Интерес к трансплантации следует надлежащим образом оценить после того, как будет проведено обучение по трансплантологии, и он не должен быть частью решения о направлении на оценку трансплантата почки.

Для получения дополнительной информации об образовании по трансплантологии и услугах по защите интересов см. Приложение

к этому документу.

Коморбидные состояния

Кандидаты на пересадку почки часто имеют сопутствующие заболевания в дополнение к ХПН. Достижения в области лечения до и после трансплантации сделали трансплантацию вариантом для пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца, заболевание периферических сосудов, хроническую обструктивную болезнь легких и хроническое заболевание печени. Оценка влияния сопутствующего заболевания на периоперационную и посттрансплантационную заболеваемость и смертность часто является основным направлением оценки трансплантата, и этот процесс часто требует участия консультационных служб. Критерии исключения, основанные на медицинских условиях, значительно различаются между программами. Эти критерии часто бывают довольно широкими, и решения о включении часто основываются на тщательном анализе состояния каждого конкретного пациента.Хотя такие пациенты с тяжелым сопутствующим заболеванием могут не соответствовать критериям для трансплантации одной почки, они могут быть кандидатами на комбинированную трансплантацию, например, сердце-почка или печень-почка. В идеале большинству пациентов должна быть предоставлена ​​возможность пройти обследование на предмет трансплантации. Наличие сопутствующих состояний не должно препятствовать направлению к специалисту для оценки трансплантата.

Нет единого мнения относительно критерия исключения, основанного исключительно на возрасте. Фактически, почти 20% всех реципиентов трансплантата в США старше 65 лет. Данные показывают преимущество трансплантации в выживаемости даже для реципиентов пожилого возраста. Результаты трансплантации у тщательно отобранных восьмидесятилетних детей были превосходными.20–22. Большинство центров трансплантации оценивают кандидатов старшего возраста и принимают решения о включении в список на основании медицинских критериев, а не возраста. Опять же, пациентов следует направлять в их местный центр трансплантологии для полной оценки и определения их медицинской квалификации для трансплантации почки.

Критерии ожирения сильно различаются. Некоторые центры принимают всех пациентов независимо от веса, в то время как другие имеют строгие критерии исключения, основанные на их индексе массы тела (ИМТ). Многие программы предпочитают оценивать пациентов в индивидуальном порядке. Клиницисты должны связаться со своими местными центрами, чтобы узнать о своей политике. Некоторые программы будут координировать оценку трансплантата с направлением в бариатрические программы для решения этих проблем. Кроме того, возможность трансплантации может быть просто мотивацией, которая может понадобиться пациенту, чтобы начать трудный процесс стойкой потери веса.

Пациенты с хроническими инфекциями, такими как гепатит B или C или контролируемый ВИЧ, также могут быть рассмотрены для трансплантации во многих центрах трансплантации. Клиницисты должны связаться с местным центром трансплантологии для получения информации о том, принимаются ли пациенты с любым из этих состояний в качестве кандидатов. Если есть какие-либо сомнения относительно пригодности пациента для направления на трансплантацию, следует ошибиться в пользу благополучия пациента и обратиться к нему.

Несмотря на то, что активное злокачественное новообразование является противопоказанием для трансплантации, пациентов с леченным злокачественным новообразованием следует направлять на обследование. Фактически, пациенты, которые в противном случае являются кандидатами на трансплантацию, должны быть направлены сразу после достижения ремиссии / излечения. Хотя таким пациентам потребуется подождать периода наблюдения для отслеживания рецидива рака, они могут быть внесены в список и накапливать время ожидания в течение этого интервала. Период ожидания до того, как кандидат станет подходящим для трансплантации, будет варьироваться в зависимости от конкретного типа и клинических характеристик злокачественного новообразования пациента, а также от решения перечисленного центра трансплантации. Во время наблюдения после лечения рака такие пациенты переводятся во временно неактивный статус. Это обозначение позволяет пациентам выиграть время ожидания,но они не получают никаких предложений по поводу почек, пока не будут снова помещены в активный список ожидания. Учитывая, что для некоторых видов рака период ожидания после ремиссии может составлять 5 лет, кандидат может накопить часть или все время ожидания, необходимое для получения предложения от списка ожидания умершего донора в течение этого времени.

Медицинское несоблюдение

Несоблюдение режима лечения - это общий термин, который передает идею о том, что пациенту было сказано следовать рекомендованному курсу действий в отношении его или ее лечения, но он этого не сделал. Существует несколько причин несоблюдения режима лечения, многие из которых можно исправить. Кроме того, поскольку врачи считают, что пациент подходит для трансплантации, некоторые аспекты несоблюдения режима лечения не имеют значения при рассмотрении трансплантата и не должны быть препятствием для направления к специалисту.

Непонимание пациентом

Связь между пациентом и поставщиком медицинских услуг имеет важное значение для хороших результатов. Иногда пациенты могут просто не понимать медицинские инструкции. Что касается оценки трансплантата почки, несоблюдение режима лечения обычно включает несоблюдение некоторых компонентов режима диализа, что вызывает опасения по поводу конечных результатов трансплантации, если пациенту была сделана трансплантация. Диетические инструкции и ограничение объема часто могут быть трудными, особенно у пациентов, которые стремятся одновременно соблюдать диализ и диету с диабетом или сердечными заболеваниями. То же самое можно увидеть при соблюдении режима приема антигипертензивных или диабетических препаратов. Пациенты могут не знать или не быть убежденными в необходимости постоянного приема лекарств, несмотря на то, что у них явно прогрессирует ХБП или ТПН. Многие из этих проблем можно решить с помощью четких,повторное обучение и обсуждение с пациентами. Кроме того, некоторые из проблем несоблюдения режима лечения (ограничение жидкости, ограничение фосфора) не будут применяться после трансплантации и не должны препятствовать направлению к специалисту для оценки.

Недостаток ресурсов у пациента

Многие пациенты не могут позволить себе медицинское обслуживание. Поскольку пациенты разумно так же гордятся, как и их поставщики, они могут неохотно обсуждать свое финансовое положение. Экономические обстоятельства могут сделать лекарства практически недоступными и привести к таким заболеваниям, как ургентная гипертензия и гиперфосфатемия. Откровенный и открытый разговор с пациентами может прояснить причину несоблюдения режима лечения и предложить возможность решения.

В отличие от общего термина «несоблюдение режима лечения», «несоблюдение» конкретно означает, что пациент понимает медицинские инструкции и способен следовать им,

но предпочитает не делать этого. Истинное несоблюдение режима лечения может быть сложной проблемой, которую, скорее всего, не удастся решить, пока не сделает выбор пациент. Основная цель - не извинить пациента, не соблюдающего правила, а, скорее, предупредить поставщиков, что пациент может попасть в одну из вышеперечисленных категорий, для исправления которой требуется другой подход.

У некоторых пациентов несоблюдение режима диализа, проявляющееся высоким содержанием фосфора, азота мочевины крови и значительным интрадиализным увеличением веса, не имеет отношения к трансплантации и не должно препятствовать направлению пациента. После трансплантации более вероятны гипофосфатемия и истощение объема, чем противоположное. Точно так же не все пациенты, которые раньше прекращают рекомендованное лечение, подвергаются риску после трансплантации. Тот факт, что пациент не может полностью соблюдать режим диализа, состоящий из 3-4 часов на посещение три раза в неделю, не означает, что он не соблюдает 30-минутное еженедельное посещение трансплантата. Обсуждая несоблюдение медицинских рекомендаций, клиницисты должны помнить о поведении, которое, вероятно, является суррогатом посттрансплантационного поведения, и о поведении, которое таковым не является.

Серьезное несоблюдение режима трансплантации является противопоказанием. Однако у некоторых пациентов желание пересадки почки может побудить их изменить свое поведение. Таким пациентам может быть полезно направление для оценки трансплантата. Хотя пациенты обычно не включаются в список изначально, центры трансплантологии могут работать с пациентом над составлением протокола или «контракта», которого пациент должен придерживаться, чтобы соответствовать требованиям для включения в список. Несоблюдение правил также может привести к удалению из списка ожидания.

Клиницисты должны связаться со своим местным центром трансплантологии, чтобы обсудить конкретную политику программы в отношении вопросов по отдельным случаям.

Злоупотребление алкоголем или наркотиками

Злоупотребление активными веществами является противопоказанием к трансплантации. Однако у некоторых пациентов желание пересадить почку может побудить их обратиться за лечением от зависимости. Таким пациентам может быть полезно направление для оценки трансплантата. Такое направление будет соответствовать направлению пациентов-алкоголиков с циррозом для трансплантации печени, даже если они еще не бросили пить. Хотя пациенты обычно не включаются в список изначально, центры трансплантологии могут работать с пациентом над составлением протокола или «контракта», которого пациент должен придерживаться, чтобы соответствовать требованиям для включения в список. Несоблюдение правил также может привести к удалению из списка ожидания. Клиницисты должны связаться со своим местным центром трансплантологии, чтобы обсудить конкретную политику программы в отношении таких случаев, но по умолчанию для пациента должно быть направление.

Когнитивные нарушения

Пациенты с когнитивными нарушениями, вызванными психическим заболеванием или неврологической травмой, могут рассматриваться для трансплантации при достаточной поддержке. Такие определения часто являются сложными, и центры трансплантологии будут использовать междисциплинарные подходы с участием социальных работников, психиатров, неврологов и других для оценки таких пациентов. Все подходящие с медицинской точки зрения кандидаты должны быть направлены на трансплантацию. Опять же, существуют значительные различия между программами в отношении таких случаев, поэтому клиницистам следует обращаться в свой местный центр для получения конкретной политики.

Финансовый статус

Все потенциальные реципиенты трансплантата должны иметь адекватные финансовые ресурсы и поддержку для покрытия расходов на операцию по трансплантации и госпитализацию, а также лекарства, контрольные лаборатории и посещения врача. Это определение требует оценки знающим финансовым консультантом и обычно проводится центром трансплантологии до медицинского обследования.

Для получения дополнительной информации о получении финансовой помощи при трансплантации см.

Приложение к этому документу.

Оценка трансплантата ‌ ‌

Во время типичной оценки трансплантата пациент встречается с нефрологом-трансплантологом, хирургом-трансплантологом, координатором трансплантологии, социальным работником, психологом и, возможно, также финансовым координатором, фармацевтом и диетологом. Обследование обычно включает в себя исследование сердца (ЭКГ, Эхо, стресс-тест и может включать катетеризацию сердца, если это будет сочтено необходимым), рентген грудной клетки, анализы крови, стандартные обследования состояния здоровья (ПАП / маммография для женщин; колоноскопия для пациентов старше 50) и стоматологическое обследование. В зависимости от истории болезни пациента может потребоваться дополнительное обследование.

Своевременное направление пациентов для оценки трансплантата дает пациенту возможность узнать больше о процессах трансплантации, включая протоколы оценки, списка ожидания и посттрансплантации. Поначалу пациенты могут быть ошеломлены объемом представленной информации, поэтому важно, чтобы пациенты были замечены на раннем этапе, чтобы они могли получить необходимую информацию и понять свои варианты.

Большинство центров трансплантологии предоставляют пациентам удобные для чтения брошюры, объясняющие процесс оценки и составления списка ожидания. Это дает пациенту возможность узнать об операции по пересадке почки и узнать, чего ожидать после трансплантации, в более медленном темпе.

Центры трансплантологии также прилагают согласованные усилия для обеспечения того, чтобы направляющие медицинские работники были в курсе прогресса их пациентов в процессе оценки.

Пожертвование живой почки

Помимо трансплантации от умершего донора, пациенты также могут получить почки от живых доноров. По данным OPTN, по состоянию на конец января 2013 года более 95 000 пациентов ожидали трансплантации почки в США, однако в течение 2013 года было выполнено только около 11 000 трансплантаций от умерших доноров. Результатом этой нехватки органов стали длинные очереди в некоторые географические местоположения. Донорство живой почки предлагает жизнеспособную альтернативу для людей, ожидающих национальной очереди на трансплантацию почки от умершего донора. Донорство живой почки также увеличивает количество имеющихся органов.

Процесс донорства живой почки координируется местным центром трансплантологии. Родители, дети, братья и сестры, родственники, супруги или друзья могут пожертвовать почку члену семьи, если они подходят кандидату.

Другой тип донорства живой почки называется парным обменом или парным донорством. В этой ситуации есть как минимум две пары донор / реципиент, в которых доноры не могут сдавать кровь указанным получателям из-за групп крови или других проблем совместимости.

Пациентам, заинтересованным в изучении возможных вариантов получения живого донора для трансплантации почки, следует обратиться в местную программу трансплантации.

Множественный листинг ожидания

Национальная политика трансплантологии позволяет пациенту зарегистрироваться для трансплантации более чем в одном центре трансплантологии. Как правило, каждый центр трансплантологии требует, чтобы пациент прошел отдельную оценку, даже если пациент уже находится в другой больнице. Несмотря на то, что усилия будут дублироваться, пациенту все равно будет лучше, если ему сделают трансплантат раньше.

Наличие в более чем одном центре трансплантологии не гарантирует, что орган станет доступным раньше, чем для пациентов, зарегистрированных только в одной больнице трансплантологии.

Препятствия на пути к трансплантации

Хотя трансплантация считается оптимальным лечением ТПН, многие факторы создают препятствия для трансплантации для пациентов, которые могут получить пользу.23 Наиболее значительные препятствия, выявленные в литературе, идентифицированы и обсуждаются ниже:

Сроки обращения

Финансовые вопросы и транспорт

Наличие живых доноров почек

Обучение пациентов и понимание ТПН / трансплантации

Понимание провайдером порядка ожидания и процесса трансплантации

Время обращения

Идеальный подход к проблеме ХБП и ТПН - профилактика с помощью образования и изменения образа жизни. Однако пациентов с прогрессирующей ХБП следует активно направлять на трансплантацию почки. Многочисленные исследования показали, что по сравнению с диализом трансплантация почки обеспечивает более высокое качество жизни и улучшение выживаемости пациентов.2,3 В этом свете стандартным путем для пациентов с запущенной ХБП должна быть трансплантация. Однако в современной практике врачи видят, что варианты трансплантации не предоставляются пациентам своевременно.9,24

Возможно, наиболее значительным препятствием для превентивной трансплантации почки является своевременное направление на обследование трансплантата.. В настоящее время большинство пациентов, направленных на обследование по пересадке почки, уже находятся на диализе. Частично последствия этих поздних направлений заключаются в том, что только 14,4% трансплантаций почек у взрослых, выполненных в 2011 году, были превентивными.25 Позднее направление не является разумным подходом для достижения максимальных результатов для пациентов, если у человека есть хорошее представление о системе распределения почек. В настоящее время прошедший оценку и одобренный с медицинской и психосоциальной точек зрения пациент может быть помещен в список ожидания и накапливать время ожидания в то время, когда расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) или эквивалентный показатель меньше или равен 20 мл / мин26. Поставщики медицинских услуг должны стремиться к оценке и утверждению пациента, чтобы как только рСКФ достигала 20 мл / мин, пациента можно было включить в список ожидания.

Важность раннего обращения к специалистам двоякая. Учитывая, что пациенты обычно начинают диализ при СКФ 10-15 мл / мин, раннее направление позволяет пациенту накопить часть, а в идеале все время ожидания до начала диализа. 26 Во-вторых, раннее направление дает пациенту больше времени для поиска потенциальных живых доноров-кандидатов, увеличивая шансы на то, что они получат превентивную трансплантацию живого донора. Медицинские работники также должны учитывать, что многие пациенты, поступающие на оценку трансплантации почки, имеют множественные сопутствующие заболевания и, как следствие, могут потребовать нескольких тестов и процедур, прежде чем они будут признаны приемлемыми с медицинской точки зрения для трансплантации. Это обследование может занять месяцы, поэтому раннее направление позволяет пациенту накопить максимально возможное время ожидания.

Другой причиной, по которой пациента не могут направить раньше или отказаться от направления, является отсутствие надлежащей медицинской страховки.13,16,23,27,28 Пациенты с ХБП могут быть незастрахованы или застрахованы в соответствии с планом медицинского страхования местного округа, не имеющим покрытия для трансплантация. Некоторые пациенты ждут начала диализа, поскольку ТПН дает им право на участие в программе Medicare29, и тогда они могут рассмотреть вопрос о трансплантации. Кроме того, даже при наличии некоторой страховки многие пациенты не имеют необходимого вторичного страхового покрытия, необходимого для покрытия расходов на аптеку и медицинских расходов, которые не покрывает первичная страховка. Медицинские работники должны помнить и информировать пациентов о следующем:

Хотя трансплантация пациента в настоящее время не покрывается, его все же можно обследовать и накопить время ожидания. Центр трансплантологии может просто внести в список подходящего с медицинской точки зрения пациента и дождаться, пока не появится живой донор или не начнется диализ (и начнется страховое покрытие Medicare), чтобы активировать пациента, максимально увеличивая время ожидания.

Получение трансплантата почки также дает пациенту право на участие в программе Medicare во время трансплантации, поэтому агрессивное направление к специалисту может быть в интересах пациента.29

Получение вторичной страховки может быть сложной задачей, но часто одним из лучших ресурсов для пациентов является социальный работник по трансплантологии, присутствующий во время оценки трансплантата. Социальный работник может направить пациента к ряду доступных программ помощи, особенно к тем, которые помогают с оплатой лекарств для квалифицированных пациентов.

Последний вопрос - это беспокойство некоторых пациентов по поводу их страховки Medicare, заканчивающейся через три года после трансплантации (для пациентов, которые имеют право на участие в программе Medicare только на основании ESRD). Хотя в настоящее время нет решения этой проблемы, хорошее просвещение пациентов и пропаганда могут помочь убедиться, что пациенты не отказываются от спасательной терапии из-за соображений будущей страховки.

Финансовые вопросы и транспорт

Пытаясь способствовать раннему направлению к специалистам, врачи должны осознавать и ценить финансовое положение многих пациентов. Многие пациенты живут за чертой бедности или около нее30,31, и это влияет на вопросы страхования, описанные выше. Ограниченные финансовые ресурсы могут сделать пациента более неохотным принимать направление на трансплантацию.32-34 Кроме того, эти ограниченные ресурсы могут иногда проявляться в отсутствии транспорта, пропущенных визитах в клинику, несоблюдении режима лечения и невыполнении послеродового периода своевременная оценка трансплантата.35,36 Многие центры трансплантологии расположены на значительном расстоянии от пациентов, и это может создавать проблемы, учитывая необходимость многократных посещений клиники после трансплантации.В ряде центров трансплантологии есть вспомогательные клиники, которые могут помочь облегчить финансовое бремя пациентов, при этом предоставляя качественную помощь. Поставщики медицинских услуг должны начать откровенное обсуждение со своими пациентами, чтобы убедиться, что есть полное понимание финансовых ограничений и что трансплантация по-прежнему продвигается как оптимальная стратегия лечения.

Доступность живых доноров почек

Многие пациенты испытывают трудности с поиском потенциальных живых кандидатов в доноры почек.37 Проблема особенно остро стоит для пожилых кандидатов на трансплантацию и кандидатов из числа меньшинств.38,39 У пожилых кандидатов могут быть супруги и партнеры того же возраста, которые могут не быть хорошими кандидатами в доноры. Кроме того, у них могут быть дети с заболеваниями, и они не хотят позволять своим детям делать пожертвования. Известно, что афроамериканцы в общей популяции имеют более высокие показатели диабета и гипертонии, чем белые неиспаноязычные жители40,41, и это может привести к меньшему количеству одобренных с медицинской точки зрения доноров39. Как следствие, обеим группам может потребоваться больше времени, чтобы найти потенциально живую почку. доноров среди их семьи, друзей и социальных сетей. Кроме того,Некоторым пациентам, которые изначально неохотно рассматривают члена семьи в качестве донора, возможно, необходимо будет проинформировать о времени ожидания в их районе и вероятности трансплантации от умершего донора, чтобы помочь им сделать выбор с учетом наилучшей информации. Достижению этих целей лучше всего способствует раннее направление на обследование трансплантата.

Обучение пациентов и понимание ТПН / трансплантации

Недооцененным препятствием для раннего направления на трансплантацию является понимание пациентом рисков и преимуществ, связанных с диализом и трансплантацией. Обучение пациентов имеет решающее значение для достижения цели превентивной трансплантации почки у каждого подходящего с медицинской точки зрения пациента. Пациенты должны понимать, что трансплантация почки - это не просто вариант, а стандарт лечения ТПН. Пациенты должны по-настоящему понимать риск смертности, связанный с ТПН и диализом.5 Пациенты должны знать, когда они могут начать накапливать время в списке ожидания трансплантации, и понимать, почему превентивная трансплантация может принести им пользу.13,19 Наконец, пациенты должны иметь реалистичное представление. понимание времени ожидания в их районе и того, как это влияет на их вероятность выжить достаточно долго, чтобы получить трансплантат.42 При таком понимании раннее направление на трансплантацию является наиболее разумным подходом к сохранению здоровья пациента и минимизации ненужных заболеваний, связанных с диализом.

Понимание провайдером листинга ожидания и процесса трансплантации

Поставщик, очевидно, имеет решающее значение для исхода пациента, но отсутствие понимания процесса трансплантации может привести к тому, что поставщики могут непреднамеренно стать препятствием на пути к оптимальному уходу.43 Даже сейчас, после более чем 50 лет трансплантации почки, последние 25 человек с таким же распределением. структура, многие провайдеры не понимают систему распределения. Многие врачи по-прежнему считают, что пациенту необходимо пройти диализ, прежде чем он будет рассматриваться для трансплантации. Многие поставщики знают, что время может накапливаться при СКФ

Некоторые медицинские работники по-прежнему ошибочно полагают, что пациенты, которые «хорошо себя чувствуют» на диализе, получают лучшее обслуживание, несмотря на более высокий риск смертности, связанный с диализом.25

Независимость поставщика услуг важна, как и отношения между пациентом и поставщиком услуг. Однако решение о том, что пациент не является кандидатом на трансплантацию, в идеале должно приниматься центром трансплантологии, а не предшествовать обследованию. Следует поощрять раннее направление на трансплантацию в качестве пути по умолчанию для пациентов. Поставщики медицинских услуг должны подчеркивать важность терапевта и нефролога в содействии раннему направлению к специалистам по трансплантации и быть первой линией просвещения пациентов. Поставщики медицинских услуг должны убедиться, что они достаточно хорошо понимают текущие соображения по распределению, чтобы предоставить пациентам достоверную информацию и подкрепить аргументы в пользу раннего направления к специалистам.

Существует ряд препятствий для раннего направления к специалистам для оценки трансплантата почки, что приводит к ограниченному количеству превентивной трансплантации и повышенной заболеваемости и смертности пациентов. Многие из этих препятствий можно преодолеть путем обучения пациентов и медицинских работников и понимания процесса трансплантации. Такое понимание может оптимизировать результаты для пациентов с запущенной ХБП и ТПН.

Хотя существует ряд других препятствий на пути к успешной трансплантации почки, проактивный подход со стороны пациентов и врачей может предоставить наилучшую возможность для устранения и преодоления препятствий на пути трансплантации почки. Первым шагом к успешной трансплантации является предоставление пациенту доступа к системе трансплантации путем направления к специалисту по трансплантации. Чем чаще раннее направление считается методом по умолчанию для пациентов с запущенной ХБП, тем выше вероятность, что пациенты смогут своевременно получить лучшую заместительную почечную терапию.

Обучение трансплантологии

Клиницистам рекомендуется работать с местными центрами трансплантологии, чтобы пропагандировать возможность обучения пациентов трансплантологии. В настоящее время существует прецедент предоставления обучения трансплантологии, которое может быть возмещено через федеральное правительство. Провайдеры получают стимул

чтобы обеспечить обучение пациентов с хроническим заболеванием почек трансплантологией, которое оплачивается отдельно через специальные механизмы кодирования / выставления счетов.

Обучение могут проводить врачи и лица, не являющиеся врачами (практикующие медсестры, клинические медсестры-специалисты и фельдшеры), и поставщики диализа в больницах только в сельской местности. Амбулаторные диализные учреждения могут не предоставлять эту услугу.

Информацию о финансируемом из федерального бюджета обучении трансплантологии см. В Приложениик настоящему документу.

Благодарности

Комитет по делам меньшинств хотел бы поблагодарить следующих лиц, группы и организации за их вклад, обзор и комментарии к этому Руководству.

Объединенный подкомитет MAC по образованию и осведомленности о вариантах трансплантации Комитет по делам меньшинств

М. Кристина Смит, доктор медицины, Генри Рэндалл, доктор медицины, Лани Джонс, доктор философии, доктор медицинских наук, Мария Лепе, доктор медицины, Ремония Чепмен, Розалин Роден, магистр здравоохранения, Шерилин Гордон-Берроуз, доктор медицины, Стейси Бранн, доктор медицины, Асиф Шарфуддин, доктор медицины, Антонио Санчес, доктор медицины, Бобби Ховард, CCTSW, Дороти Роча, Терри, Стейси Бранн, доктор медицины, Келли Маккантс, доктор медицины, Има Во, магистр делового администрирования, Уинфред Уильямс, доктор медицины

Председатели комитетов по делам меньшинств

Мили С. Деброй, доктор медицины, Панг-Йен Фан, доктор медицины, Сайлас П. Норман, доктор медицины

Представители комитета живых доноров

Уильям Фриман, доктор медицины, магистр здравоохранения, Тоня Брэдфорд, доктор философии

Представители комитета администраторов трансплантологии

Карен Бергер, Викрам Ачарья, бакалавр, магистр здравоохранения

Представители комитета по делам пациентов

Дипак Миталь, доктор медицины, Джордж Франклин

Представители Комитета по трансплантации почки

Марк Эдер, доктор медицины, Ноэль Димитри, LICSW

Представитель Национального фонда почек

Дольф Кианчиано, JD, MPA

Организационный обзор и отзывы партнеров OPTN по трансплантологии

AST - Американское общество трансплантологии

ASTS - Американское общество хирургов-трансплантологов ASN - Американское общество нефрологов

NKF - Национальный фонд почек

STSW- Общество социальных работников по трансплантологии

NATCO - Североамериканская организация координаторов трансплантологии MOTTEP - Образовательная программа по трансплантации органов для меньшинств AMAT - Ассоциация по межкультурным вопросам в трансплантации ANNA - Американская ассоциация медсестер нефрологии

ACP- Американский колледж врачей

Персонал комитета по делам меньшинств

Deanna Parker, MPA, Wida Cherikh, Ph.D, Chinyere Amaefule, MHSA, Mesmin Germain MBA, MPH, Monica Colvin-Adams, MD, W. Ray Kim, MD

The educational guidance presented in this manuscript was developed by multidisciplinary committees of the Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) along with considerable input solicited from relevant transplant and professional societies and associations. The information in this document is not intended to substitute for existing clinical practice in the assessment of ESRD patients for transplantation, but to provide overall guidance and general information for education and awareness.

Appendix ‌

Frequently Asked Questions

Can a patient self-refer for transplantation?

Yes, a patient can self refer to a transplant center for evaluation as a transplant candidate.

How long will it take for the patient to complete the medical work up?

Most programs try to complete the transplant evaluation in less than 90 days. However, if the patient does not complete required testing, this may delay the timeline.

A patient has a GFR >25, but is not currently on dialysis - can the patient be worked up?

Yes, a patient can be worked up at any GFR. A GFR 25-30 is the most opportune time for work up for a patient with rapid progression of their CKD. This allows time for the patient to receive education on transplantation and time to locate a suitable living donor for work up.

How long will it take for the patient to be transplanted?

At the end of January 2013, there were over 95,000 patients waiting for a kidney transplant in the U.S., however, only about 11,000 deceased donor transplants were performed during 2013. The results of this organ shortage are long waiting lists in some geographic locations. The length of time it takes for a patient to actually become matched with a particular kidney and then transplanted depends on where the patient is listed but in most cases an average waiting time is 4-5 years. This is in contrast to the shorter waiting times of candidates who have received living donor transplants.

If the patient has had prior medical problems (i.e., cancers, etc.) how long would it take before he or she can receive a kidney transplant?

Waiting time depends on the specific type of cancer, but patients should still be evaluated and can be waitlisted on hold while waiting the required 0-5 years following cancer remission.

Does the patient need insurance at the time of referral to transplantation?

A patient should have insurance coverage and appropriate support for transplant. Following transplantation, taking immunosuppressive (anti-rejection) medications and medical follow up, is vital to the success of the organ. It is essential to have adequate insurance or other resources to cover these expenses. However, patients should not be excluded from transplant referral due to lack of insurance coverage. The Transplant Social Worker or Transplant Financial Coordinator can provide additional information on insurance coverage options.

Can a patient be listed at more than one center at the same time?

Yes, a patient may be listed at more than one center at the same time.

Why does BMI matter?

Although a high BMI would not necessarily exclude patient from transplant candidacy, a high BMI may represent an additional mortality risk as well as practical surgical issues.

Transplant Center Information

For information on transplant programs across the US (by geographic region) please see the link below.

Patient Education and Advocacy

The following organizations may be able to provide patient education and patient advocacy services:

American Association of Kidney Patients (AAKP)

3505 E. Frontage Rd., Suite 315

American Center for Transplant Resources (ACT)

1512 Arboretum Dr. Chapel Hill, NC 27514 Phone: 800-443-8633

American Organ Transplant Association (AOTA)

21175 Tomball Parkway #194

Houston, TX 77070

American Society of Transplant Surgeons (ASTS)

2461 South Clark St., Suite 640

Arlington, VA 22202

HRSA Division of Transplantation Parklawn Building, Room 12C-06 5600 Fishers Lane

Rockville, MD 20857

Medicare Improvement for Patients and Providers Act (MIPPA) Transplant Education Reimbursement Program

Centers for Medicare and Medicaid Services

7500 Security Boulevard

Baltimore, Maryland 21244-1850

Phone: Medicare Service Center: 800-MEDICARE (800-633-4227) Phone: Medicare Service Center TTY: 877-486-2048

Еще новости