Любой анальный половой акт без презерватива больше не является точным показателем сексуального поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, среди геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами.

08.09.2021

Общие сведения:анальный половой акт без презерватива (CLAI) давно признан основным способом передачи ВИЧ половым путем среди геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). В поведенческом надзоре за риском заражения ВИЧ и для прогнозирования тенденций в распространении ВИЧ-инфекции обычно используются различные показатели CLAI. Однако сексуальные практики геев и других МСМ меняются по мере того, как растет понимание болезней и вариантов лечения. В данной статье мы утверждаем, что суммарные показатели, такие как «любой CLAI», неточно измеряют рискованное сексуальное поведение в связи с ВИЧ.

Методы:участниками были 1427 ВИЧ-отрицательных мужчин из когортного исследования «Здоровье мужчин», проводившегося с 2001 по 2007 год в Сиднее, Австралия, с интервью, проводимым раз в полгода. Во время каждого интервью собирались подробные количественные данные о количестве эпизодов инсертивной и рецептивной ИЛПЗ за последние 6 месяцев, разделенных по типу партнера (обычный или случайный) и ВИЧ-статусу партнеров (отрицательный, положительный и ВИЧ-статус неизвестен). .

Результаты.Всего за период исследования было зарегистрировано 228 064 эпизода CLAI, в среднем 44 эпизода в год на участника (медиана: 14). Подавляющее большинство эпизодов CLAI было с постоянным партнером (92,6%), большинство из них с ВИЧ-отрицательными постоянными партнерами (84,8%). Участники с большей вероятностью участвовали в инсертивном CLAI со случайными, чем с постоянными партнерами (66,7 против 55,3% всех действий CLAI с каждым типом партнера, p  p  

Заключение:Геи и другие МСМ, участвующие в CLAI, демонстрируют четкие модели поведения по снижению риска заражения ВИЧ. Поскольку профилактика ВИЧ вступает в эру биомедицинских подходов на основе антиретровирусных препаратов, неизбирательное использование всех форм CLAI в качестве меры поведенческого риска ВИЧ не помогает понять текущие движущие силы передачи ВИЧ в обществе.

Вступление

Вскоре после появления ВИЧ / СПИДа более трех десятилетий назад (1) анальный половой акт без презерватива, известный как незащищенный анальный половой акт (UAI), был признан основным путем передачи ВИЧ среди геев и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчины (2–4). Сообщалось о тесной связи между НАИ и ВИЧ-инфекцией у геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами, как на индивидуальном, так и на популяционном уровне (5). Недавно внедрение более широкого диапазона стратегий биомедицинской профилактики побудило Центры США по контролю и профилактике заболеваний рекомендовать изменение терминологии с UAI на анальный половой акт без презерватива (CLAI) (6), чтобы отразить тот факт, что многие половые акты без презервативов не являются допустимыми. «Незащищенный» с точки зрения передачи ВИЧ (7).

На ранней стадии эпидемии ВИЧ / СПИДа, когда диагноз ВИЧ-инфекции представлял собой смертный приговор, сообщества мужчин-геев в развитых странах приняли концепцию «безопасного секса», которая предполагала использование презервативов для анального секса и недопущение любых тип CLAI. В эпоху, предшествовавшую лечению, резкое снижение CLAI (8–11) привело к значительному снижению передачи ВИЧ в этой группе населения (12–14). Показатели CLAI стали широко использоваться в качестве маркера сексуального поведения, связанного с высоким риском, и были нацелены на пропаганду здоровья и образовательные кампании с целью снижения передачи ВИЧ половым путем среди геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами. В поведенческом надзоре за риском заражения ВИЧ и для прогнозирования тенденций распространения ВИЧ-инфекции обычно используются различные показатели CLAI (5, 15).

В последующие десятилетия сексуальная практика изменилась параллельно с разработкой успешной терапии ВИЧ и улучшением знаний о передаче ВИЧ. В середине 1980-х годов внедрение серологического теста на ВИЧ впервые позволило диагностировать ВИЧ-инфицированных людей. Позже подробное поведенческое исследование риска заражения CLAI при контакте предоставило доказательства относительно более низкой вероятности заражения ВИЧ, когда ВИЧ-отрицательный партнер взял на себя инсертивную роль во время CLAI (16, 17). Появление высокоактивной антиретровирусной терапии (АРТ) в середине 1990-х годов и ее постоянное совершенствование изменили восприятие и реальность диагноза ВИЧ-инфекции из смертного приговора в управляемое хроническое состояние (18). В результате сокращение CLAI, наблюдавшееся в 1980-х годах, не сохранялось на том же уровне с течением времени,но скорее были заменены рядом так называемых «практик снижения риска», особенно в сообществах геев с высоким уровнем знаний о ВИЧ (19, 20). Такое поведение подразумевает, что человек предпочитает заниматься анальным сексом без презерватива в ситуациях, когда, по его мнению, риск передачи ВИЧ снижен, если не полностью устранен, путем использования подходов снижения риска, отличных от презервативов.

Было описано по крайней мере шесть форм практики снижения риска заражения ВИЧ. К середине 2000-х годов были описаны четыре вида поведения, снижающих риск заражения ВИЧ, с упором на знание ВИЧ-статуса партнера. Серосортинг - это когда CLAI практикуют только с партнерами, которые предположительно имеют одинаковый ВИЧ-статус (21–23). Согласованная безопасность - это форма серосортинга, при которой члены ВИЧ-отрицательных пар, состоящих в регулярных отношениях, каждый тест на ВИЧ в начале своих отношений соглашаются не иметь CLAI вне их отношений, а затем соглашаются использовать CLAI друг с другом (24, 25) . Стратегическое позиционирование - это когда ВИЧ-отрицательный мужчина играет только инсертивную роль во время CLAI, а ВИЧ-положительный мужчина принимает на себя рецептивную роль (26). Во время CLAI абстинентный синдром - это когда вводящий партнер вынимает свой пенис из прямой кишки ВИЧ-отрицательного партнера до того, как произойдет эякуляция. Позже,Появились еще две практики, использующие информацию о вирусной нагрузке ВИЧ и лечении ВИЧ. Сортировка вирусной нагрузки - это когда ВИЧ-отрицательный мужчина вступает в CLAI с ВИЧ-положительным партнером только тогда, когда вирусная нагрузка ВИЧ положительного партнера не определяется (27). Доконтактная профилактика ВИЧ, известная как PrEP, - это ВИЧ-отрицательный мужчина, регулярно принимающий АРТ, чтобы минимизировать риск передачи ВИЧ при участии в CLAI (7).

Принятие этого поведения по снижению риска некоторыми мужчинами-геями сопровождалось увеличением общих сообщений о CLAI с середины 1990-х годов (11, 28). Некоторые страны адаптировались к использованию более конкретных форм CLAI, которые представляют более высокий риск передачи ВИЧ, для отслеживания тенденций в отношении риска сексуального поведения. В таких странах, как Австралия и США, CLAI со случайными партнерами отличается от CLAI с постоянным партнером (29, 30). В Великобритании уровни CLAI с несероконкордантными партнерами были определены как более высокий поведенческий риск (31).

Исторически CLAI использовалась в качестве основного индикатора рискованного поведения как для эпиднадзора, так и для исследовательских целей. Однако на самых последних этапах эпидемии ВИЧ многие показатели CLAI не отражают сложность сексуального поведения и не позволяют отличить рискованное сексуальное поведение от практик снижения риска среди геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами. В этой статье мы используем данные когорты ВИЧ-отрицательных геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами, чтобы продемонстрировать, что CLAI часто практикуется на основе фактических данных и продуманно многими геями и другими мужчинами, практикующими секс с мужчинами. Мы используем подробный анализ зарегистрированных эпизодов CLAI, чтобы доказать, что суммарные показатели, такие как «любой CLAI», больше не являются точным показателем рискованного сексуального поведения в связи с ВИЧ. Поскольку исследование началось в 2001 году,мы фокусируем наш анализ на поведении, в основном имеющем отношение к серосортингу, стратегическому позиционированию и абстиненции.

Материалы и методы

Исследование «Здоровье у мужчин» представляло собой проспективное когортное исследование ВИЧ-отрицательных геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами, набранных из местных сообществ в Сиднее, Австралия (32). Мужчины имели право на участие, если они соответствовали следующим критериям: (1) сообщили о том, что имели половые контакты с другими мужчинами в течение предыдущих 5 лет, (2) жили в Сиднее или регулярно участвовали в его гей-сообществе, и (3) изначально не тестировали на ВИЧ. Исследование было одобрено Комитетом по этике исследований на людях Университета Нового Южного Уэльса.

С июня 2001 года по декабрь 2004 года в исследование было включено в общей сложности 1427 изначально ВИЧ-отрицательных мужчин, и они проходили контрольные интервью каждые 6 месяцев после исходного интервью до июня 2007 года. инсертивный и рецептивный CLAI за последние 6 месяцев собирался для постоянных и случайных партнеров по предполагаемому ВИЧ-статусу этих партнеров (отрицательный, положительный или неизвестный), а для рецептивного CLAI - по тому, произошла ли эякуляция в прямой кишке участников. . Эпизоды анального полового акта, связанные с отказом презерватива (например, разрыв и соскальзывание презерватива), были включены как эпизоды CLAI каждого соответствующего режима и не регистрировались отдельно.Этот подробный анализ включал все эпизоды CLAI, которые, как сообщалось, имели место между первым контрольным интервью и окончанием исследования для тех, кто остался ВИЧ-отрицательным, и до предполагаемой даты сероконверсии ВИЧ для тех, кто стал ВИЧ-инфицированным во время исследования. (33). Все эпизоды CLAI, о которых сообщалось на исходном уровне, были исключены, поскольку эти события CLAI произошли до начала исследования. Участники также сообщали о вирусной нагрузке ВИЧ своего основного постоянного партнера на каждом собеседовании.Участники также сообщали о вирусной нагрузке ВИЧ своего основного постоянного партнера на каждом собеседовании.Участники также сообщали о вирусной нагрузке ВИЧ своего основного постоянного партнера на каждом собеседовании.

Поведение, снижающее риск

Поведение по снижению риска, включая серосортинг, стратегическое позиционирование и отказ от лечения, было основано на отчетах участников о способах CLAI и подробно описано в другом месте (34). Однако сознательное намерение участников практиковать это поведение по снижению риска не оценивалось. Вкратце, серосортинг был определен как сообщение о CLAI во время интервью, и все CLAI были с партнерами, о которых участники исследования сообщили, что они ВИЧ-отрицательные; Стратегическое позиционирование было определено как сообщение о CLAI во время исследовательских интервью, и все CLAI были инсертивными, а отказ определялся как сообщение о рецептивном CLAI во время исследовательских интервью, и что ни один из рецептивных CLAI не сопровождался эякуляцией внутри прямой кишки.

статистический анализ

Статистический анализ выполняли с использованием STATA 13.1 (STATA Corporation, College Station, TX, USA). Тенденции изменения поведения в течение периода исследования, включая любой CLAI, серосортинг, стратегическое позиционирование и отказ от лечения, были проанализированы с использованием логистической регрессии. Тесты хи-квадрат использовались для сравнения пропорций различных режимов CLAI по отношению к ВИЧ-статусу партнера.

Результаты

Средний возраст участников при зачислении составлял 35 лет, от 18 до 75 лет. Подавляющее большинство (95,2%) участников идентифицировали себя как геи или гомосексуалисты. Более половины (57,8%) сообщили о наличии постоянного партнера на исходном уровне. Общее время наблюдения составило 5160 человеко-лет, участие в котором приняли 1381 (96,8%) мужчина, которые прошли по крайней мере одно контрольное интервью, со средним значением 3,9 года на участника.

В течение периода исследования было зарегистрировано в общей сложности 228 064 эпизода CLAI (Таблица (Таблица 1), 1), что дает в среднем 44 эпизода (SD: 73) CLAI в год на участника, при среднем количестве 14 эпизодов ( межквартильный размах: 1–59). Ежегодно доля мужчин, сообщивших о каких-либо ИЛПИ, варьировалась от 63,3% в 2001 г. до 57,3% в 2007 г. ( р- тренд = 0,132). Со временем доля участников, которые практиковали серосортинг с любыми сексуальными партнерами, значительно увеличилась с 48,2% в 2001 году до 71,5% в 2007 году ( р- тренд p тренд = 0,930), так же как и доля участников, которые практиковали выход на 20% ( p тренд = 0,998).

Таблица 1

Количество эпизодов анального секса без презерватива с разбивкой по типу участника и ВИЧ-статусу партнера в исследовании «Здоровье мужчин».

CLAI по сексуальному позиционированию ВИЧ-отрицательные партнеры ВИЧ-положительные партнеры ВИЧ-статус неизвестный партнер Всего Количество мужчин Количество серий % Количество мужчин Количество серий % Количество мужчин Количество серий % Количество серий %
С постоянными партнерами
  Инсертивный CLAI818105 48546,3996 8693.01794 3261.9116 68051,2
  Рецептивный CLAI с выводом71132 27314,2581,7490,81261,4120,635 43415.5
  Рецептивная ИЛП с эякуляцией63555 69624,4255830,3892 6931.258 97225,9
 Промежуточный итог 193 45484,8 9 2014.0 8 4313,7211 08692,6
Со случайными партнерами
  Инсертивный CLAI2932 8971.3801,1740,54877 2573.211 3285.0
  Рецептивный CLAI с выводом2031,2490,5402610,13252,4411.13 9511,7
  Рецептивная ИЛП с эякуляцией1138180,410250,011338560,41,6990,7
 Промежуточный итог 49642.2 1,4600,6 10,5544.616 9787,4
Всего 228 064100

CLAI, анальный секс без презерватива .

Количество мужчин, сообщивших хотя бы об одном эпизоде ​​такого акта. Процентное соотношение от общего числа эпизодов CLAI (228 064) .

Подавляющее большинство эпизодов CLAI (92,6%) было с постоянным партнером. CLAI с ВИЧ-отрицательным постоянным партнером составляла 84,8% от общего числа эпизодов CLAI, и около 4% каждого из них были зарегистрированы с ВИЧ-положительным и постоянным партнером с неизвестным ВИЧ-статусом (Рисунок (Рисунок 1). 1). С ВИЧ-положительным постоянным партнером только 25,4% от общего числа эпизодов CLAI были в рецептивной позиции, и это было значительно ниже, чем доля рецептивных CLAI, когда постоянный партнер был ВИЧ-отрицательным (45,5%, p  p  p  p  

Доля анального секса без презерватива по ВИЧ-статусу, типу партнера и сексуальному положению в исследовании «Здоровье мужчин». CLAI, анальный секс без презерватива.

Только 7,4% от общего числа эпизодов CLAI были со случайными партнерами, и большинство эпизодов CLAI были со случайными партнерами с неизвестным ВИЧ-статусом (Таблица (Таблица 1). 1). Около двух третей (66,7%) от общего числа эпизодов CLAI со случайными партнерами были в инсертивной позиции, и это было значительно выше, чем доля эпизодов CLAI, которые были в инсертивной позиции с постоянными партнерами (55,3%, p  p p  

На исходном уровне 79 участников (5,5%) сообщили о ВИЧ-положительных основных постоянных партнерах. Среди них 31 (39,2%) сообщили о неопределяемой вирусной нагрузке у ВИЧ-инфицированного партнера, 21 (26,6%) чей партнер имел обнаруживаемую вирусную нагрузку, а остальные 27 (34,1%) не знали вирусной нагрузки своего партнера. В ходе последующего наблюдения было зарегистрировано 7618 эпизодов CLAI с ВИЧ-положительными первичными постоянными партнерами. Среди них 4492 (59,0%) эпизода произошли, когда у партнера была неопределяемая вирусная нагрузка, 671 (8,8%) эпизод произошел, когда у партнера обнаруживалась вирусная нагрузка, 2455 (32,2%) эпизодов произошли, когда вирусная нагрузка партнера была неизвестна для участников.

Обсуждение

Это подробное исследование почти четверти миллиона эпизодов CLAI, зарегистрированных ВИЧ-отрицательными геями и другими мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами в Сиднее, четко указывает на модели поведения, снижающего риск заражения ВИЧ. Эти закономерности составляют: (1) высокая доля (92,6%) от общего числа эпизодов CLAI с постоянными, а не случайными партнерами; (2) для CLAI с постоянными партнерами - высокая доля CLAI с партнерами с таким же ВИЧ-статусом, что свидетельствует о серосортинге; (3) высокая доля инсертивного CLAI, что свидетельствует о стратегическом позиционировании, особенно при использовании CLAI со случайными партнерами; и (4) высокий процент восприимчивых ИЛП, включающих абстиненцию перед эякуляцией с не ВИЧ-отрицательными партнерами. Фактически только 1,8% ( n = 4 157) из 228 064 эпизодов CLAI, зарегистрированных за период 7 лет, включали рецептивную CLAI с эякуляцией внутри прямой кишки с партнером, не являющимся ВИЧ-сероконкордантным (ВИЧ-положительный или ВИЧ-статус неизвестен), и только в 0,3% ( n  = 608) это поведение самого высокого риска (CLAI с эякуляцией с известным ВИЧ-положительным партнером).

Существует разительная разница в общей доле участников, которые сообщили о CLAI со случайными партнерами, и в доле эпизодов CLAI, которые произошли со случайными партнерами. На исходном уровне почти 30% участников исследования «Здоровье у мужчин» сообщали о каких-либо ИСЗИ со случайными партнерами (35). В связи с тем, что большинство мужчин (62,9%), которые сообщили о CLAI со случайными партнерами, время от времени использовали CLAI со случайными партнерами (1–5 эпизодов) в течение последних 6 месяцев (35), только

Влияние на заболеваемость ВИЧ

В исследовании «Здоровье у мужчин» каждое из четырех изученных вариантов поведения по снижению риска - серосортинг, согласованная безопасность, стратегическое позиционирование и отказ от ВИЧ - было связано с заболеваемостью ВИЧ, которая была промежуточной между уровнем заболеваемости ВИЧ среди тех, кто не сообщал об отсутствии CLAI, и CLAI без этой формы. поведения, направленного на снижение риска (34). В частности, согласованная безопасность и стратегическое позиционирование не были связаны со значительным увеличением заболеваемости ВИЧ по сравнению с отсутствием CLAI. Однако серосортинг со случайными партнерами был связан с уровнем инфицирования ВИЧ примерно в три раза выше, чем у тех, кто не сообщил о CLAI, что отражает менее точные знания о ВИЧ-статусе случайного партнера (36). Кроме того, абстинентный синдром был связан с пятикратным повышением риска сероконверсии ВИЧ, но это осложнялось тем фактом, что это обычно практиковалось с ВИЧ-положительными партнерами.Среди тех, чьи партнеры по CLAI были ВИЧ-положительными, синдром отмены был связан со значительно более низким риском, чем рецептивный CLAI с эякуляцией (34).

Следует отметить, что точность информации о ВИЧ-статусе партнера играет важную роль в эффективности серосортинга и согласованной безопасности. В Сиднее уровень тестирования на ВИЧ среди геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами, является одним из самых высоких в мире, а тестирование чаще всего проводится среди лиц из группы повышенного риска (37, 38). Это, несомненно, способствовало относительно стабильному уведомлению о ВИЧ в Сиднее в последние годы, несмотря на высокие общие уровни CLAI (39). Различия в частоте тестирования на ВИЧ могут объяснить, почему серосортинг обеспечивает определенную степень защиты в одних условиях (40), но не в других (41). Фактически, математическое моделирование предполагает, что серосортинг в условиях случайного секса будет способствовать передаче ВИЧ во многих условиях, где не диагностированный ВИЧ является обычным явлением (42).

Последние достижения в профилактике ВИЧ

Антиретровирусная терапия снижает передачу ВИЧ на 96% в серодискордантных гетеросексуальных парах, эта стратегия теперь известна как лечение как профилактика (TasP) (43). В серодискордантных мужских гомосексуальных парах промежуточные результаты исследования партнеров показали отсутствие связанной передачи ВИЧ за 282 пары лет, когда у положительного партнера вирусная нагрузка не определялась (44). Тем не менее, данные промежуточного исследования партнеров не могут исключить передачу, происходящую в 1% пар в год из-за относительно короткого периода наблюдения и, следовательно, ограниченной статистической мощности. Полные результаты текущих когортных исследований серодискордантных мужских гомосексуальных пар, включая исследование партнеров в Европе и исследование Opposites Attract в Австралии, будут доступны примерно в 2017 году, когда исследования будут завершены (45, 46). Несмотря на отсутствие убедительных доказательств,некоторые геи и другие мужчины, практикующие секс с мужчинами, по-видимому, используют неопределяемую вирусную нагрузку в качестве одного из соображений при ИЛСИ с ВИЧ-положительным партнером, явление, известное как сортировка вирусной нагрузки (23). Кроме того, ранние данные о противоположностях привлекают исследование, указывающее на то, что серодискордантные гомосексуальные пары, у которых ВИЧ-положительный партнер имеет неопределяемую вирусную нагрузку, сообщают о большем количестве CLAI, чем пары, у которых вирусная нагрузка обнаруживается (47).

Недавно рандомизированное контролируемое исследование iPrEX оценило эффективность использования PrEP у ВИЧ-отрицательных мужчин, практикующих секс с мужчинами. Доказано, что это испытание эффективно снижает риск заражения ВИЧ на 96%, если у ВИЧ-отрицательного партнера обнаружены препараты от ВИЧ (7).

Эти новые достижения открыли новую эру профилактики ВИЧ. Хотя в исследованиях нет доказательств сокращения использования презервативов среди участников, которые считали, что они принимают антиретровирусные препараты (48), неизбежно, что некоторые геи и другие мужчины, практикующие секс с мужчинами, воспользуются этими новыми стратегиями как средством обхода необходимости. для использования презерватива при анальном половом акте (49). Недавно добавленные варианты TasP и PrEP еще больше усложнят наше понимание того, действительно ли CLAI или UAI «незащищены».

Исследование «Здоровье у мужчин» было завершено в 2007 году, поэтому представленные данные могут не отражать текущий уровень сексуального поведения в австралийском гей-сообществе, где с тех пор увеличились тенденции серосортинга и CLAI, предполагающие обсуждение вирусной нагрузки ВИЧ-положительного партнера (50). Однако этот подробный анализ 7-летнего проспективного исследования всех эпизодов CLAI показывает, что подавляющее большинство эпизодов CLAI находятся в контексте некоторой формы снижения риска заражения ВИЧ. Участники исследования «Здоровье мужчин» были старше (средний возраст 35 лет), и большая часть из них сообщала о постоянных партнерах (57,8%) на исходном уровне. В условиях, когда риск заражения ВИЧ в основном определяется молодыми геями и другими мужчинами, практикующими секс с мужчинами, которые с большей вероятностью будут участвовать в ИСЗИ со случайными партнерами (51), практика снижения риска может существенно отличаться.Наше определение поведения по снижению риска основано на исключительной практике, а не на сознательном намерении. Однако необходимы исследования намерений, чтобы прояснить контекст принятия этого решения.

Использование всех форм CLAI без разбора в качестве меры поведенческого риска ВИЧ больше не помогает понять текущие движущие силы передачи ВИЧ в обществе. Хотя CLAI остается основным путем передачи ВИЧ среди геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами, важно собирать подробную информацию об относительных рисках, связанных с различными формами CLAI, влиянии TasP и PrEP и их тенденциях с течением времени, когда проведение поведенческих исследований. Поведенческие кампании в связи с ВИЧ, направленные на устранение всех рисков, связанных с CLAI, вряд ли будут реалистичными в этих изменившихся обстоятельствах и при более глубоком знании ряда методов снижения риска, не связанных с использованием презервативов. Многие люди в сообществе могут все больше рассматривать использование только презервативов как ненужное для профилактики ВИЧ.Непрерывный диалог между исследователями ВИЧ и сообществами геев, предполагающий точное знание текущих тенденций CLAI и риска ВИЧ, связанного с конкретными формами CLAI, позволил бы разработать информацию о медицинских кампаниях с учетом истинных факторов передачи ВИЧ.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Еще новости